Ang Mga Katotohanan sa Balanse na Pagsingil
Bumalik sa Impormasyon para sa mga Matatanda
Ano ang pagsingil sa balanse?
Ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo (“Medi-Medis”) ay mga indibidwal na may parehong Medicare at Medi-Cal. Hindi maaaring singilin ng mga tagapagbigay ng Medicare (tulad ng mga doktor at ospital) ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo para sa pagbabahagi ng gastos sa Medicare. Ito ay kilala bilang pagsingil sa balanse, o "hindi wastong pagsingil," at labag sa batas sa ilalim ng parehong pederal at batas ng estado. Nangangahulugan ito na ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo ay hindi maaaring singilin para sa mga co-pay, co-insurance, o mga deductible. Katulad nito, ang proteksyong ito ay nalalapat din sa mga Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).
Ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo o QMB ay hindi dapat makatanggap ng singil para sa pagbabahagi ng gastos sa Medicare. Ang mga benepisyaryo na ito ay hindi dapat magbayad para sa mga pagbisita sa doktor at iba pang pangangalagang medikal kapag nakatanggap sila ng mga serbisyong sakop ng Medicare. Para sa mga benepisyaryo sa isang Medicare Advantage plan, kabilang ang isang Medi-Medi Plan, ang mga benepisyaryo ay hindi dapat magbayad para sa pangangalagang medikal kapag nakatanggap sila ng mga sakop na serbisyo mula sa isang provider sa network ng provider ng kanilang plano. Nalalapat ito sa parehong mga tagapagbigay ng Medicare at Medi-Cal.
Kahit na ang isang Medicare provider ay hindi naka-enroll sa Medi-Cal, ang provider ay hindi maaaring singilin ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo. Mangyaring tingnan ang mga karagdagang mapagkukunan sa ibaba upang matuto nang higit pa tungkol sa pagsingil sa balanse.
Ano ang mga eksepsiyon?
Ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo ay maaaring makatanggap ng singil para sa mga serbisyong medikal kung mayroon silang:
Co-pay para sa Part D na mga de-resetang gamot;
Buwanang bahagi ng gastos para sa hindi natutugunan na mga gastos sa Medi-Cal; at/o
Serbisyong hindi saklaw ng Medicare o Medi-Cal.
Pakitandaan, ang ilang partikular na bayarin sa pangangasiwa, tulad ng para sa mga napalampas na appointment o pagkumpleto ng isang form sa labas ng appointment, ay hindi ipinagbabawal ng pederal na patnubay. Gayunpaman, ang mga singil para sa mga napalampas na appointment ay dapat na kapareho ng tinasa para sa mga pasyenteng hindi Medicare.
Paano dapat maningil ang mga provider para sa mga serbisyong sakop ng Medicare?
Sa pangkalahatan, babayaran ng Medicare ang 80 porsiyento ng iskedyul ng bayad sa Medicare. Responsable ang Medi-Cal para sa anumang pagbabahagi ng gastos sa Medicare, na limitado ang pagbabayad sa mga rate ng reimbursement ng Medi-Cal. Ito ay kilala bilang isang "crossover claim." Para sa mga benepisyaryo sa Original Medicare, pinoproseso ng Medicare Administrative Contractor ang pangunahing paghahabol para sa pagbabayad sa Medicare at pagkatapos ay ipapasa ang claim sa plano ng Medi-Cal para sa pangalawang pagbabayad sa Medi-Cal. Para sa mga benepisyaryo sa mga plano ng Medicare Advantage (MA), dapat singilin ng mga doktor ang MA plan ng pangunahing pagbabayad sa Medicare, at singilin ang Medi-Cal plan para sa pangalawang pagbabayad sa Medi-Cal.
Hindi kailangang maging bahagi ng network ng plano ng Medi-Cal ang mga provider para maproseso at mabayaran ang mga crossover claim na ito. Gayunpaman, babayaran ng mga plano ng Medi-Cal ang isang manggagamot na isang aktibong tagapagbigay ng Medi-Cal o isang tagapagbigay ng “Crossover Lamang" ng anumang halagang dapat bayaran sa ilalim ng batas ng Medi-Cal ng estado. Mangyaring i-access ang Portal ng Provider ng DHCS PAVE upang magpatala bilang isang provider ng Medi-Cal o isang Provider na "Crossover Lang". Pakitingnan ang DHCS Crossover Billing Toolkit.
Ano ang dapat gawin ng dalawahang kwalipikadong benepisyaryo kung sinisingil ng isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan?
Kung ang isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay naniningil ng dalawahang kwalipikadong benepisyaryo para sa isang serbisyong sakop ng Medi-Cal o Medicare, hindi dapat bayaran ng benepisyaryo ang singil. Sa halip, dapat munang subukan ng benepisyaryo na lutasin ang isyu sa kanilang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, upang sabihin sa kanila na hindi sila dapat sinisingil dahil pareho silang tumatanggap ng Medicare at Medi-Cal.
Dapat magsagawa ng agarang pagkilos ang mga provider upang ayusin ang isyu kapag nalaman nilang dalawa ang kwalipikadong benepisyaryo. Dapat i-refund ng provider ang anumang halagang nabayaran na, ihinto ang proseso ng pangongolekta ng bill, at makipagtulungan sa mga ahensyang nag-uulat ng kredito upang itama ang anumang mga isyu na dulot ng pagsingil sa dalawahang kwalipikadong benepisyaryo. Maaaring sumangguni ang mga provider sa Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article para sa karagdagang impormasyon.
Kung hindi ihihinto ng provider ang proseso ng pangongolekta ng bill, dapat makipag-ugnayan kaagad ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo sa kanilang MA Planong Pangkalusugan upang malutas ang isyu o makipag-ugnayan sa (800) Medicare ((800) 633-4227) kung sila ay naka-enroll sa Original Medicare.
Kung hindi niresolba ng provider o ng planong pangkalusugan ang isyu, maaaring makipag-ugnayan ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo sa Medicare Medi-Cal Ombudsman sa (855) 501-3077 upang magtanong tungkol sa kung anong mga aksyon ang susunod na gagawin o makipag-ugnayan sa Tulong sa California Department of Managed Health Care Isentro sa (888) 466-2219 para maghain ng reklamo.
Mga Uri ng Dalawahang Kwalipikadong Benepisyaryo
Kasama sa mga dual eligible ang parehong full duals at partial duals.
Buong Duals
Ang ibig sabihin ng “Full dual eligibility” ay ang isang tao ay karapat-dapat para sa parehong Medicare at Medi-Cal. Upang magkaroon ng ganap na dual eligibility, nangangahulugan ito na kwalipikado ka para sa buong estadong benepisyo ng Medi-Cal gayundin para sa Medicare. Ang isang taong kwalipikado para sa ganap na dual eligibility ay maaari ding maging kwalipikado para sa Dual Special Needs Plan (D-SNP). Ito ay isang uri ng Medicare Advantage plan na nag-aalok ng mga karagdagang benepisyo na lampas sa tradisyonal na Medicare at Medicaid.
Binabayaran ng Medicare ang karamihan sa mga sakop na pangangalaga at mga benepisyo, ngunit binabayaran ng Medi-Cal ang ilang mga gastos mula sa bulsa para sa mga copay, coinsurance, deductible at premium. Sinasaklaw din ng Medi-Cal ang mga benepisyong hindi saklaw ng Dual Special Needs Plan, gaya ng pangmatagalang pangangalaga.
Mga Partial Duals
Ang ibig sabihin ng “partial dual eligibility” ay ang isang tao ay kwalipikado para sa isang Medicare Savings Programa (MSP) ngunit hindi naka-enroll sa Medi-Cal. Ang mga MSP ay pinamamahalaan ng Medicaid Programa sa bawat estado. Habang sinasaklaw ng mga MSP ang ilang partikular na gastos sa Medicare, tulad ng mga premium ng Medicare Part A at Part B, ang mga taong may partial dual eligibility ay hindi tumatanggap ng buong Medicaid na mga medikal na benepisyo.
Karagdagang Mga Mapagkukunan
Ang karagdagang impormasyon tungkol sa mga proteksyon sa pagsingil sa balanse ay matatagpuan sa:
