Mga Kundisyon na Maiiwasan ng Provider - Mga Pagsasaayos sa Pagbabayad
Ano ang pinansiyal na parusa kung ang isang pasyente ay bumuo ng isang PPC?
Ang DHCS ay hindi nagpapataw ng "mga parusang pinansyal" na nauugnay sa mga PPC; sa halip, ang mga batas ng pederal at estado ay nagbabawal sa Medicaid (Medi-Cal) na magbayad para sa paggamot sa isang PPC. Isasaayos ng DHCS ang pagbabayad para sa isang PPC kapag umiiral ang lahat ng sumusunod na kundisyon:
- Nagresulta ang PPC sa pagtaas ng bayad.
- Maaaring makatwirang ihiwalay ng DHCS para sa hindi pagbabayad ang bahagi ng pagbabayad na direktang nauugnay sa paggamot sa PPC.
- Ang PPC ay hindi umiiral bago ang provider na nagpasimula ng paggamot para sa pasyenteng iyon (ay hindi naroroon sa pagpasok sa isang ospital o pagdating sa isang klinika ng pangangalagang pangkalusugan, o ang klinikal na ebidensya ay nagsiwalat na ang kondisyon ay umiiral bago ang paggamot).
Halimbawa, kung ang isang pasyente ay na-admit sa isang ospital para sa pangangalaga kung saan kinakailangan para sa pasyente na manatili ng apat na araw, bumuo ng isang HCAC pagkatapos ma-admit at magamot at ma-release sa loob ng inaasahang apat na araw, hindi aayusin ng DHCS ang bayad dahil ang pangangalaga sa HCAC ay hindi nagtaas ng bayad. Kung kailangan ng pasyente na manatili ng dagdag na araw para magamot ang HCAC, hindi magbabayad ang DHCS para sa karagdagang araw.
Ang DHCS ay hindi magbabayad ng anumang mga claim na nauugnay sa isang OPPC, dahil ang mga claim ay maaaring makatwirang ihiwalay upang gamutin ang pasyente at ang OPPC ay hindi naroroon sa pagpasok.
Paano aayusin ng DHCS ang pagbabayad para sa mga fee-for-service provider?
Sinusuri muna ng DHCS ang bawat PPC upang makita kung kwalipikado ito bilang isang PPC at kung dapat ayusin ng DHCS ang pagbabayad. Parehong sinusuri ng mga kawani ng pag-audit at dalubhasang propesyonal na medikal na tauhan ang lahat ng pagsasaayos ng pagbabayad para sa mga PPC. Kung binayaran na ng DHCS ang provider para sa pagpapagamot sa PPC, ipagbabawal nito ang pagbabayad sa hinaharap sa provider sa halagang katumbas ng anumang pagtaas sa pagbabayad na maiuugnay sa paggamot sa PPC.
Kung ang DHCS ay hindi nagbayad ng claim para gamutin ang PPC, tatanggihan nito ang pagbabayad sa parehong provider para sa anumang nakahiwalay na talamak na araw o iba pang sinisingil na mga singil upang gamutin ang isang PPC na wala sa pagpasok nang lampas sa mga araw na kinakailangang medikal upang gamutin ang kondisyon kung saan na-admit ang pasyente.
Paano aayusin ng DHCS ang pagbabayad para sa isang PPC para sa isang pasyente na nasa isang Medi-Cal Managed Care Plan?
Kapag naipasok na ng DHCS ang data ng encounter na may kaugnayan sa bawat PPC sa system ng impormasyon ng data nito, susuriin ng DHCS ang partikular na data ng encounter, at maaaring isama ang data na iyon bilang pagsasaayos sa mga kalkulasyon na ginamit upang itakda ang mga rate ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP).
Kinakailangan ba akong mag-ulat ng PPC kung ang benepisyaryo ay karapat-dapat para sa Medicare o may iba pang saklaw ng insurance?
Oo. Ang mga kinakailangan sa pag-uulat at mga pagsasaayos ng pagbabayad ay nalalapat sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na mayroon ding saklaw ng Medicare o iba pang insurance.
Paano haharapin ng estado ang mga crossover na pagbabayad ng Medicare?
Hindi magbabayad ang Medi-Cal ng mga crossover payment ng Medicare na nauugnay sa mga PPC.
Paano aayusin ng DHCS ang pagbabayad para sa mga provider na gumagamit ng diagnostic-related grouping (DRG) system?
Ang DHCS ay hindi magbabayad ng anumang tumaas na bayad na tanging maiuugnay sa anumang mga PPC na hindi naroroon sa pagpasok. Ang sistema ng pagbabayad ng DRG ay magbibigay-daan sa mga ospital na magtala ng mga PPC na naroroon sa pagpasok. Ang mga provider na binabayaran gamit ang DRG system ay kailangan pa ring iulat ang bawat PPC.
Ang pag-aalala ba para sa pagbabayad ay para lamang sa paggamot sa kondisyon o para din sa diagnostic na pagkakakilanlan?
Ang pagsusuri at pagsasaayos sa anumang pagbabayad ay maiuugnay lamang sa paggamot sa kondisyon at hindi sa diagnostic na pagkakakilanlan.
Ano ang gagawin ko kung hindi ako sumasang-ayon sa pagsasaayos ng pagbabayad?
Maaaring gamitin ng mga provider ang karaniwang proseso ng apela na kasalukuyang inilalagay para sa anumang apela sa pagbabayad ng Medi-Cal kung hindi sila sumasang-ayon sa isang pagsasaayos ng pagbabayad. Kung inaapela mo ang paunang pagsasaayos ng pagbabayad, sundin ang proseso ng apela para sa pagsingil para sa uri ng iyong provider.
Kung ikaw ay umaapela ng desisyon ng Audits and Investigations Division, maaari kang magpadala ng sulat at sumusuportang dokumentasyon sa:
Administrative Appeals
Office of Legal Services
Department of Health Care Services
1029 J Street, Suite 200
Sacramento, CA 95234-7320
