Ano ang pandaraya? 
Bumalik sa Itigil ang Medi-Cal Fraud
Protektahan ang Medi-Cal. Protektahan ang pangangalaga.
Ang Medi-Cal ay isang lifeline para sa milyun-milyong mga taga-California. Ang bawat dolyar na nawala sa pandaraya, pag-aaksaya, o pang-aabuso ay isang dolyar na hindi maaaring magamit para sa pangangalagang pangkalusugan. Nakikipagtulungan ang DHCS sa mga miyembro, provider, at kasosyo upang maiwasan, matukoy, at itigil ang pandaraya, at makakatulong ka.
Maaari kang makatulong: Tiyaking alam mo ang mga uri ng pandaraya at iulat ang pandaraya o tumawag sa (800) 822-6222 kung may pinaghihinalaan ka.
Mga Miyembro ng Medi-Cal
Karamihan sa mga miyembro ng Medi-Cal ay sumusunod sa mga patakaran at tumatanggap ng pangangalagang pangkalusugan na kailangan nila. Ang pandaraya ay nangyayari kapag ang mga indibidwal ay nagbibigay ng maling representasyon ng impormasyon o nakikibahagi sa mga hindi tapat na gawain upang makakuha ng mga benepisyo na hindi nila karapat-dapat. Kabilang sa mga halimbawa ang:
- Lumampas sa mga limitasyon ng kita o asset: Pagkabigo sa pag-uulat ng kita o mga ari-arian upang maging kwalipikado para sa Medi-Cal.
- Pagnanakaw ng pagkakakilanlan: Gamitin ang personal na impormasyon ng ibang tao upang makakuha ng mga benepisyo.
- Maling impormasyon: Pagbibigay ng hindi tumpak na mga detalye tungkol sa paninirahan o komposisyon ng sambahayan.
Mga tagapagbigay
Karamihan sa mga tagapagbigay ay sumusunod sa mga patakaran at naghahatid ng de-kalidad na pangangalagang pangkalusugan sa kanilang mga pasyente. Ang pandaraya ay nangyayari kapag ang mga provider ay nagbibigay ng maling representasyon ng impormasyon o nakikibahagi sa mga hindi tapat na kasanayan upang makakuha ng mga pagbabayad na hindi nila karapatan, o kapag ang mga provider ay target ng mga indibidwal na nagnanais na samantalahin ang programa. Kabilang sa mga halimbawa ang:
- Pagsingil para sa mga serbisyong hindi ibinigay: Singilin ang Medi-Cal para sa pangangalaga na hindi kailanman ibinigay.
- Mga hindi kinakailangang serbisyo: Mag-order ng mga pagsusuri o pamamaraan na hindi kinakailangan sa medikal.
- Pagsingil ng Phantom: Ang pagsusumite ng mga claim para sa mga kagamitan o suplay ay hindi kailanman naihatid.
- Kickbacks at capping: Nagbabayad o nag-aalok ng mga regalo upang magrekrut ng mga pasyente sa Medi-Cal, o pinipilit ng mga third party na lumahok sa naturang mga scheme.
- Pagsingil ng balanse: Singilin ang mga miyembro para sa mga halaga na lampas sa rate ng reimbursement ng Medi-Cal.
In-Home Supportive Services
Ang programa ng In-Home Supporting Services ay tumutulong sa mga tao na mamuhay nang ligtas sa bahay. Ang pandaraya ay nangyayari kapag ang mga miyembro o tagapagbigay ng serbisyo ay nagbibigay ng maling representasyon ng impormasyon o nakikibahagi sa mga hindi tapat na gawain, o kapag ang alinman sa mga partido ay naaakit sa mga mapanlinlang na pamamaraan. Kabilang sa mga halimbawa ang:
- Mga miyembro:
- Pag-aangkin ng mga serbisyong hindi nila kailangan.
- Humihingi ng bahagi ng sweldo ng provider.
- Mga Provider:
- Pagsingil para sa mga serbisyong hindi isinasagawa (hal., habang ang miyembro ay naospital o nasa labas ng bansa).
- Paggawa ng mga timesheet o pakikipagsabwatan sa mga miyembro upang hatiin ang mga pagbabayad.
- Ang pagiging panggigipit o nalinlang sa mga mapanlinlang na kasanayan sa pagsingil ng mga third party.
Ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso ay nagbabanta sa integridad ng Medi-Cal at inaalis ang mga mapagkukunan mula sa mga nangangailangan ng pangangalaga. Ang DHCS ay nakatuon sa pananagutan at transparency, ngunit hindi namin ito magagawa nang mag-isa. Ang pagprotekta sa Medi-Cal ay isang ibinahaging responsibilidad, at gumaganap ka ng isang kritikal na papel. Kung pinaghihinalaan mo ang pandaraya ng Medi-Cal,
iulat ito kaagad.
