Mga Administratibong Sanction at Mga Kontrol sa Paggamit
Bumalik sa Investigations Division Homepage
Ang Department of Health Care Services (Department) ay may awtoridad sa ilalim ng Welfare and Institutions Code na magpataw ng mga administratibong sanction at mga kontrol sa paggamit sa mga provider ng Medi-Cal. Ang ilang mga halimbawa ng mga karaniwang parusa at mga kontrol sa paggamit ay kinabibilangan ng sumusunod:
Pansamantalang Pagsuspinde sa Pagbabayad
Ang pansamantalang pagsususpinde sa pagbabayad ay nagsasangkot ng withholding reimbursement para sa mga paghahabol na isinumite. Kapag ang mga provider ay inilagay sa pansamantalang pagsususpinde sa pagbabayad, maaari silang magpatuloy na singilin ang programang Medi-Cal para sa mga serbisyong ibinigay. Ang reimbursement na kanilang inaangkin ay pinipigilan at inilalagay sa isang espesyal na holding account, habang hinihintay ang resulta ng imbestigasyon.
Sa pagtanggap ng isang mapagkakatiwalaang paratang ng panloloko gaya ng tinukoy sa subdibisyon (d) at kung saan ang isang pagsisiyasat ay nakabinbin sa ilalim ng programang Medi‐Cal laban sa isang tagapagkaloob gaya ng tinukoy sa Seksyon 14043.1, o ang pagsisimula ng isang pagsususpinde sa ilalim ng Seksyon 14123, ang tagapagbigay ng serbisyo ay dapat pansamantalang ilagay sa ilalim ng pagsususpinde ng pagbabayad, maliban kung ito ay matukoy na may mabuting dahilan na ang pagbabayad ay hindi lamang nasuspinde ... bahagi.
(Kodigo sa Kapakanan at Institusyon, Seksyon 14107.11 at Kodigo sa Kapakanan at Institusyon Seksyon 24005 [FPACT]; 42 CFR Seksyon 455.23).
Pansamantalang Suspensyon
A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.
Kung matuklasan na ang isang provider ay nasa ilalim ng pagsisiyasat ng departamento o anumang ahensyang nagpapatupad ng batas ng estado, lokal, o pederal na pamahalaan para sa pandaraya o pang-aabuso, ang provider na iyon ay sasailalim sa pansamantalang pagsususpinde mula sa programang Medi-Cal, na dapat magsama ng pansamantalang pag-deactivate ng numero ng provider, kabilang ang lahat ng mga address ng negosyo na ginagamit ng provider upang makakuha ng reimbursement mula sa programang Medi-Cal.
(Mga Seksyon ng Code ng Welfare at Institusyon 14043.36 (a))
Procedure/Drug Code Limitation (P/DCL)
The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:
(1) Tinutukoy ng Departamento, sa pamamagitan ng pag-audit o iba pang pagsisiyasat, na naganap ang labis na mga serbisyo o pagsingil, o pang-aabuso, na maaaring kasama ang pagtuklas o pagpapasiya ng Departamento na ang isang paghahabol ay isinumite para sa reimbursement sa ilalim ng programang Medi‐Cal para sa isang nerve conduction test, electromyography, o mga pamamaraan, pagsusuri, pagsusuri, o iba pang serbisyong medikal na tinukoy ng Departamento o hindi nagsasaad ng sertipikasyon ng Departamento o hindi nagtala ng sertipikasyon sa partikular na tao o residensya. entity na nagsusumite ng claim para sa reimbursement ay walang, ang sertipiko o diploma na kinakailangan ng Seksyon 14170.11.
(2) Nililimitahan ng Medical Board of California o iba pang awtoridad sa paglilisensya o hukuman ng karampatang hurisdiksyon ang pagsasagawa ng gamot ng isang may lisensya o ang pagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan, at ang limitasyon ay humahadlang sa lisensyado na magsagawa ng mga serbisyo na maaaring ibalik sa ibang paraan ng programang Medi‐Cal o iba pang mga programa sa pangangalagang pangkalusugan na pinangangasiwaan ng Departamento.
(Kodigo sa Kapakanan at mga Institusyon, seksyon 14044 (a)(1), 22 Kodigo ng Mga Regulasyon ng California (CCR) Mga Seksyon 51481, 51485, 54209).
Sibil na Pera Penalty (CMP)
Ang sinumang tagapagkaloob o tao na maghaharap o magsasanhi na magharap ng isang paghahabol para sa mga serbisyo sa isang opisyal, empleyado, o ahente ng estado, o ng anumang Departamento o ahensya nito gaya ng tinukoy sa naaangkop na batas ng estado, na tinutukoy ng Direktor ay para sa isang medikal o iba pang bagay o serbisyo na alam ng tao o may dahilan upang malaman; (a) ay hindi ibinigay bilang inaangkin, o (b) pagbabayad na hindi maaaring gawin sa ilalim ng programa sa mga sumusunod na pagkakataon:
(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.
Ang direktor ay dapat gumawa ng pagpapasiya na tasahin ang mga parusa sa pera ng sibil at magiging responsable para sa pagkolekta ng mga halaga ng parusa.
(2) Ang mga parusa sa pera ng sibil ay maaaring ipataw sa mga sumusunod na pangyayari:
(A) Kung ang isang tagapagbigay ng serbisyo ay nagpapakita o nagsasanhi na iharap ang mga paghahabol para sa pagbabayad ng programang Medi‐Cal na:
(i) Sinisingil nang hindi wasto, at para sa isang serbisyo o item kung saan nakatanggap ang provider ng dalawa o higit pang babala ng abiso ng hindi wastong pagsingil, ang provider ay maaaring, bilang karagdagan sa anumang iba pang mga parusa na maaaring itakda ng batas, ay sumailalim sa isang sibil na parusang pera na isang daang dolyar ($100) bawat paghahabol, o hanggang dalawang beses ang halaga na hindi wastong na-claim para sa bawat item o serbisyo.
(ii) Para sa isang serbisyo o item kung saan ang Departamento ay humihingi ng mga gastos sa provider para sa paggamit sa pagkalkula ng Medi‐Cal reimbursement o sa pagkalkula at pagtatalaga ng Medi‐Cal reimbursement rate, ang mga ulat sa gastos na may kaugnayan sa mga claim ay hindi wastong nakalkula, at ang provider ay nakatanggap ng dalawa o higit pang babala ng mga abiso ng hindi wastong gastos sa pagkukwenta ng provider, na maaaring magkatulad sa anumang mga multa sa pagkukwenta ng ulat ng gastos, sa iba pang mga pagkakamali sa pagkalkula ng ulat sa gastos, ay inireseta ng batas, napapailalim sa isang parusang sibil na pera na isang daang dolyar ($100) bawat pagsasaayos ng Departamento sa mga gastos na isinumite ng provider, o hanggang dalawang beses ang halagang hindi wastong na-claim para sa bawat item o serbisyo, alinman ang mas malaki.
(B) Kung ang isang tagapagbigay ng serbisyo ay nagpapakita o nagsasanhi na iharap ang mga paghahabol para sa pagbabayad ng programang Medi‐Cal na:
(i) Sinisingil nang hindi wasto, at para sa isang serbisyo o item kung saan nakatanggap ang provider ng tatlo o higit pang babala na abiso ng hindi wastong pagsingil, o na-assess ng parusa sa ilalim ng subparagraph (A), ang provider ay maaaring, bilang karagdagan sa anumang iba pang mga parusa na maaaring itakda ng batas, ay sumailalim sa isang sibil na pera na multa na isang libong dolyar ($1,000 para sa bawat paghahabol, o hanggang tatlong beses na halaga) bawat item serbisyo, alinman ang mas malaki.
(ii) Para sa isang serbisyo o item kung saan ang Departamento ay humihingi ng mga gastos sa provider para sa paggamit sa pagkalkula ng Medi‐Cal reimbursement o sa pagkalkula at pagtatalaga ng mga rate ng reimbursement ng Medi‐Cal, at ang mga ulat sa gastos na nauugnay sa mga claim ay hindi wastong nakalkula, at ang provider ay nakatanggap ng tatlo o higit pang babala ng mga abiso ng hindi wastong pagkalkula ng ulat ng gastos, o may mga katulad na pagkakamali sa pagkalkula sa ulat ng gastos. subparagraph (A), ang provider ay maaaring, bilang karagdagan sa anumang iba pang mga parusa na maaaring itakda ng batas, ay sumailalim sa isang civil money penalty na isang libong dolyar ($1,000) bawat pagsasaayos ng Departamento sa mga gastos na isinumite ng provider, o tatlong beses ng halagang na-claim para sa bawat item o serbisyo, alinman ang mas malaki.
(Wefare and Institutions Code, mga seksyon 14123.2, 14123.25 (c), 22 California Code of Regulations (CCR) Section 51485.1).