Susunod, tipunin ang mga kinakailangang dokumento na nakalista sa ibaba, kung naaangkop, upang ma-upload ang mga ito sa PAVE habang kinukumpleto mo ang iyong aplikasyon sa PAVE. Pakitiyak na ang mga na-upload na dokumento ay nababasa.
California Osteopathic Physician's and Surgeon's License
Driver's License o identification card na bigay ng estado (ibinigay sa loob ng 50 United States o District of Columbia) ng provider, o taong pumipirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na isailalim ang aplikante o provider. Ang pirma ay dapat ng provider, maliban kung ang provider ay isang korporasyon, entity ng pamahalaan o non-profit na organisasyon. Kung ang provider ay isa sa tatlong uri ng entity na ito at ang aplikasyon ay pipirmahan ng isang tao maliban sa provider, mangyaring magsumite ng dokumentasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong pumirma na legal na isailalim ang korporasyon o non-profit na organisasyon o upang kumatawan sa entity ng pamahalaan.
Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN) verification, kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang Internal Revenue Service (IRS) na nabuong dokumento. Ang tanging katanggap-tanggap na mga dokumento ay kinabibilangan ng IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer's Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Tandaan: Ang legal na pangalan ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan sa dokumentong binuo ng IRS; at ang aplikante/provider ay dapat na may-ari o opisyal ng entity na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring suriin sa IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933.
Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) Certificate (lahat ng pahina), na angkop para sa antas ng pagsubok na isinagawa, kung ang mga serbisyo sa laboratoryo ay ibinibigay. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Centers for Medicare and Medicaid Services. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, ang CLIA Certificate, at ang State Clinical Laboratory License/Registration ay dapat na eksaktong magkatugma.
Lisensya/Rehistrasyon ng Klinikal na Laboratory ng Estado, o pag-verify ng exemption mula sa paglilisensya/pagparehistro, kung ang mga serbisyo sa laboratoryo ay ibinigay. Tawagan ang opisina ng Laboratory Field Services sa (510) 620-3800 upang matukoy kung anong mga partikular na form ang kailangan mong isumite, at pagkatapos ay i-download ang mga form na ito. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, ang CLIA Certificate, at ang State Clinical Laboratory License/Registration (o exemption) ay dapat na eksaktong magkatugma.
Local Business License, Tax Certificate, at Permit para sa anumang lungsod at/o county kung saan isinasagawa ang mga aktibidad sa negosyo. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa lahat ng mga lokal na lisensya at permit. Kung hindi kailangan ng lisensya/permit sa negosyo, mangyaring magsumite ng nakasulat na pahayag mula sa iyong lokal na lungsod/county na nagsasaad na ang iyong negosyo ay hindi nangangailangan ng anumang lisensya o permit. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa opisina ng lisensya ng negosyo ng iyong lungsod at/o bisitahin ang California State Association of Counties at mag-click sa link na "California's Counties", at piliin ang "County Web Sites."
Fictitious Name Permit (FNP) na inisyu ng Osteopathic Medical Board of California, kung gumagamit ng fictitious name para sa iyong osteopathic medicine practice, gaya ng tinukoy ng Board. Tandaan: Ang pangalan ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, lahat ng lokal na lisensya/permit sa negosyo, at ang FNP ay dapat na eksaktong tumugma. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Osteopathic Medical Board, piliin ang link na "Mga Form", at pagkatapos ay piliin ang "Fictitious Name Permit."
Permit ng Nagbebenta na ibinigay ng Lupon ng Pagpapantay ng Estado ng California, kung naaangkop. Tandaan: Ang pangalan ng negosyo at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat tumugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa permit ng nagbebenta. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Board of Equalization o tawagan sila sa (916) 445-6362.
Ganap na naisakatuparan ang Partnership Agreement, kung ang iyong negosyo ay isang partnership. Maaaring iwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagsasabi kung ang entity ay General Partnership o Limited Partnership at pagsusumite rin ng mga sumusunod:
a) Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagsosyo, isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o
b) Para sa isang Limitadong Pakikipagsosyo, impormasyong nagpapakilala sa Pangkalahatang Kasosyo, at isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.
Upang i-verify o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang Secretary of State California Business Portal, at piliin ang link na "California Business Search" o iba pang naaangkop na link.
Kung ang iyong negosyo ay isang korporasyon, ang mga pagkaantala sa pagproseso ay maaaring iwasan sa pamamagitan ng paglakip ng isang kopya ng isinampa na Mga Artikulo ng Pagsasama mula sa Kalihim ng Estado, at isang listahan ng mga pangalan at titulo ng mga direktor at opisyal, na may porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes para sa bawat isa. . Upang i-verify o baguhin ang pangalan o katayuan ng iyong korporasyon, o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang Secretary of State California Business Portal at mag-click sa link na "California Business Search" o iba pang naaangkop na link.
Certificate of Commercial Liability Insurance (negosyo, pangkalahatan, o komprehensibong pananagutan, o insurance sa lugar ng opisina) sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa ebidensya ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng naka-insured, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng coverage.
Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo, kasama ang suite number kung naaangkop, ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa certificate of insurance o declaration sheet. ** Kung ang address ng negosyo sa aplikasyon ay natukoy bilang isang lisensiyadong pasilidad ng kalusugan, at ang provider ay naghahatid ng lahat ng mga serbisyo sa loob ng lisensyadong pasilidad ng kalusugan na ito, kung gayon ang provider ay hindi kasama sa pagkuha ng commercial liability insurance. Kung ang mga serbisyo ay ibinigay sa higit sa isang lisensyadong pasilidad ng kalusugan, mangyaring magbigay ng listahan ng lahat ng pangalan ng pasilidad at address ng negosyo.
Certificate of Professional Liability Insurance sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay isang sertipiko ng seguro o sheet ng deklarasyon na inisyu ng kumpanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kumpanya ng seguro, ang pangalan ng nakaseguro, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng saklaw. Tandaan: Ang pangalan ng provider, tulad ng makikita sa California Osteopathic Physician and Surgeon License, ay dapat ding ipakita sa verification ng professional liability insurance.
Ang Certificate of Workers' Compensation Insurance ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang empleyado. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa katibayan ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, at mga petsa ng bisa. Kung walang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ang kailangan, kailangang magbigay ng paliwanag. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng insurance.
Nilagdaan ang Kasunduan sa Pag-upa, kung ang lugar ng negosyo ay hindi pag-aari ng aplikante o provider.
Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), kung naaangkop.
Kung ikaw ay nag-eenrol bilang Clinic-Based Provider, Facility-Based Provider, o Preferred Provider, pakitiyak na natutugunan mo ang iba pang partikular na kinakailangan sa pagpapatala at isumite ang lahat ng karagdagang kinakailangang dokumentasyon. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang site ng Medi-Cal at mag-click sa link na "Pagpapatala ng Provider", at pagkatapos ay "Mga Batas, Regulasyon at Bulletin ng Provider."
