Lumaktaw sa Pangunahing Nilalaman​​ 

Exempt mula sa Licensure Clinic Application Information​​ 

Ang mga Exempt mula sa Licensure Clinic ay kinakailangang magsumite ng kanilang indibidwal at/o grupo ng mga aplikasyon sa pamamagitan ng PAVE (Provider Application at Validation for Enrollment).

​​ 
Dapat mag-upload ng sulat kasama ng iyong aplikasyon sa PAVE na nagsasaad ng Health and Safety Code Section na naglalarawan ng Exempt ng iyong negosyo sa status ng Licensure; dapat ilista ang lahat ng mga numero ng pagpaparehistro ng kagamitan at patunay ng pagpaparehistro sa Radiological Health Branch kung naaangkop; dapat ilista ang lahat ng mga serbisyong diagnostic at ang mga CPT Code na nilayon mong singilin; dapat ilista ang mga pangalan ng mga technician na nagbibigay ng teknikal na bahagi ng mga serbisyo (kung naaangkop) at ang mga pangalan ng mga doktor na nagbibigay ng propesyonal na bahagi ng mga serbisyo.​​ 

Bayad sa Application​​ 

Epektibo sa Enero 1, 2013, ang mga aplikanteng humihiling ng pagpapatala bilang isang(n) Exempt mula sa Licensure Clinic ay sasailalim sa pagbabayad ng bayad sa aplikasyon sa pagsusumite ng kanilang aplikasyon. Ang Mga Kinakailangan sa Bayad sa Aplikasyon ng Medi-Cal para sa Pagsunod sa 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin ay nag-aalok ng partikular na impormasyon tungkol sa pangangailangang ito. Para sa kasalukuyang impormasyon sa bayad sa aplikasyon, pakitingnan ang Resources Section ng pahina ng Medi-Cal Provider Enrollment Division.
​​ 

Sertipiko ng Pagpaparehistro at Mga Lisensya​​ 

Bago mag-apply sa Medi-Cal, tingnan muna ang Radiologic Health Branch (RHB) site, i-click ang "Programa", pagkatapos ay "Radiologic Health Branch" at tiyaking natutugunan mo ang lahat ng mga kinakailangan sa sertipikasyon, pagpaparehistro at permit kung naaangkop sa iyong klinika. Gayundin, suriin sa Medical Board of Californiaupang matiyak na natutugunan mo ang lahat ng mga kinakailangan sa paglilisensya. Kung naaangkop, suriin din sa California Department of Public Health, Lab Field Services Branch sa (510) 620-3800 upang matiyak na natutugunan mo ang lahat ng mga kinakailangan sa paglilisensya.​​ 

 
  1. RHB Radiation Machine Registration at/o Mammography Machine Certification; California Radiology Supervisor Operato Permit(s), Radiologic Technologist Certificate(s)/License(s) at/o X-Ray Technologist Permitat/o Mammographic Radiologic Technologist Certificate(s), kung naaangkop; kasalukuyang lisensya ng radioactive material na inisyu ng DPH, Radiological Health Branch, kung naaangkop; kasalukuyang FDA certified mammography facility certificate, kung naaangkop; kasalukuyang California Medical License para sa (mga) nangangasiwa na manggagamot. Lahat ng iba pang sertipikong medikal at pagpaparehistro ayon sa kinakailangan ayon sa uri ng kagamitang ginagamit.

    ​​ 
  2. Driver's License o identification card na ibinigay ng estado​​  (ibinigay sa loob ng 50 United States o District of Columbia) ng provider, o taong pumirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na isailalim ang aplikante o provider. Ang pirma ay dapat ng provider, maliban kung ang provider ay isang korporasyon. Kung ang provider ay isang korporasyon at ang aplikasyon ay pipirmahan ng isang tao maliban sa provider, mangyaring magsumite ng isang kopya ng seksyon ng mga tuntunin ng korporasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong pumirma na legal na magbigkis sa korporasyon.​​ 

  3. Driver's License o identification card na bigay ng estado (ibinigay sa loob ng 50 United States o District of Columbia) ng provider, o taong pumipirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na isailalim ang aplikante o provider. Ang pirma ay dapat ng provider, maliban kung ang provider ay isang korporasyon. Kung ang provider ay isang korporasyon at ang aplikasyon ay pipirmahan ng isang tao maliban sa provider, mangyaring magsumite ng isang kopya ng seksyon ng mga tuntunin ng korporasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong pumirma na legal na magbigkis sa korporasyon.

    ​​ 
  4. Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN) verification, kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang Internal Revenue Service (IRS) na nabuong dokumento. Ang tanging katanggap-tanggap na mga dokumento ay kinabibilangan ng IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer's Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Tandaan: Ang legal na pangalan ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan sa dokumentong binuo ng IRS; at ang aplikante/provider ay dapat na may-ari o opisyal ng entity na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring suriin sa IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933.

    ​​ 
  5. Local Business License, Tax Certificate, at Permit para sa anumang lungsod at/o county kung saan isinasagawa ang mga aktibidad sa negosyo. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa lahat ng mga lokal na lisensya at permit. Kung hindi kailangan ng lisensya/permit sa negosyo, mangyaring magsumite ng nakasulat na pahayag mula sa iyong lokal na lungsod/county na nagsasaad na ang iyong negosyo ay hindi nangangailangan ng anumang lisensya o permit. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa opisina ng lisensya ng negosyo ng iyong lungsod at/o bisitahin ang California State Association of Counties at mag-click sa link na "California's Counties", at piliin ang "County Web Sites."

    ​​ 
  6. Naka-record/nakatatak na Fictitious Business Name Statement (FBNS), na inisyu ng county kung saan matatagpuan ang pangunahing lugar ng negosyo, kung gumagamit ng fictitious na pangalan ng negosyo AT ang pangalan ng negosyo ay iba sa legal na pangalan sa iyong aplikasyon. Halimbawa, sa kaso ng isang korporasyon, anumang pangalan maliban sa pangalan ng korporasyon na nakatala sa Kalihim ng Estado ay nangangailangan ng isang FBNS. Tandaan: Ang pangalan ng negosyo at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, lahat ng mga lokal na lisensya/permit sa negosyo, at ang FBNS ay dapat na eksaktong magkatugma. Upang matukoy ang naaangkop na ahensya ng county kung saan inihain ang mga fictitious na pangalan ng negosyo, mangyaring bisitahin ang California State Association of Counties at piliin ang link na "California's Counties", pagkatapos ay piliin ang "County Web Sites."  

    ​​ 
  7. Sertipiko ng Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA)(lahat ng mga pahina), na angkop para sa antas ng pagsubok na isinagawa, kung ang mga serbisyo sa laboratoryo ay ibinigay. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Centers for Medicare and Medicaid Services.​​ 
    • Pakitandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, ang CLIA Certificate, at ang State Clinical Laboratory License/Registration ay dapat na eksaktong magkatugma.​​ 

  8. Lisensya/Rehistrasyon ng Klinikal na Laboratory ng Estado, o pagpapatunay ng exemption mula sa paglilisensya/pagparehistro, kung ang mga serbisyo sa laboratoryo ay ibinibigay. Tawagan ang opisina ng Laboratory Field Services sa (510) 620-3800 upang matukoy kung anong mga partikular na form ang kailangan mong isumite, at pagkatapos ay i-download ang mga form na ito. Paalala ng Pease: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, ang CLIA Certificate, at ang State Clinical Laboratory License/Registration (o exemption) ay dapat na eksaktong magkatugma.

    ​​ 
  9. Ganap na naisakatuparan ang Partnership Agreement, kung ang iyong negosyo ay isang partnership. Upang i-verify o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang Secretary of State California Business Portal at mag-click sa link na "California Business Search" o iba pang naaangkop na link. Maaaring iwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagsasabi kung ang entity ay General Partnership o Limited Partnership at pagsusumite rin ng mga sumusunod:​​  
    • Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagsosyo, isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o​​  
    • Para sa Limited Partnership, impormasyong nagpapakilala sa General Partner, at isang listahan ng lahat ng partner na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.​​ 

  10. Kung ang iyong negosyo ay isang korporasyon, ang mga pagkaantala sa pagproseso ay maaaring iwasan sa pamamagitan ng paglakip ng kopya ng inihain na Mga Artikulo ng Pagsasama mula sa Kalihim ng Estado ng California (o isang Pahayag ng Domestic Stock Corporation kung ang iyong korporasyon ay nakabase sa labas ng California), at isang listahan ng mga pangalan at titulo ng mga direktor at opisyal, na may porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes para sa bawat isa. Upang i-verify o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong korporasyon o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang Secretary of State California Business Portal  at mag-click sa link na "California Business Search" o iba pang naaangkop na link.

    ​​ 
  11. Certificate of Commercial Liability Insurance (negosyo, pangkalahatan, o komprehensibong pananagutan, o insurance sa lugar ng opisina) sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa ebidensya ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng naka-insured, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng coverage. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo, kasama ang suite number kung naaangkop, ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa certificate of insurance o declaration sheet.

    ​​ 
  12. Certificate of Professional Liability Insurance sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000 para sa bawat lisensyadong indibidwal na nakalista sa application package. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay isang sertipiko ng seguro o sheet ng deklarasyon na inisyu ng kumpanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kumpanya ng seguro, ang pangalan ng nakaseguro, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng saklaw. Tandaan: Ang (mga) pangalan ng provider, tulad ng makikita sa (mga) lisensyadong propesyonal na (mga) lisensya ay dapat ding ipakita sa pag-verify ng propesyonal na seguro sa pananagutan.

    ​​ 
  13. Ang Certificate of Workers' Compensation Insurance ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang empleyado. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa katibayan ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, at mga petsa ng bisa. Kung walang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ang kailangan, kailangang magbigay ng paliwanag. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng insurance.

    ​​ 
  14. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), kung naaangkop.​​ 
  
PAVE portal
Magpatuloy sa PAVE portal.      

Exempt mula sa pagbabago ng status ng Licensure Clinic sa FQHC:
Kung exempt ka sa licensure clinic na nagbago ng iyong status sa Federally Qualified Health Center (FQHC) dapat kang mag-ulat ng Change of Ownership at isang 
Pagbabago ng Address gamit ang isang Medi-Cal paper application. Pakisumite ang mga sumusunod na form at lahat ng kinakailangang dokumentasyon:

​​ 
  1. Medi-Cal Provider Application (DHCS 6204)​​ 
  2. Pahayag ng Pagbubunyag ng Tagabigay ng Medi-Cal (DHCS 6207)​​ 
  3. Kasunduan sa Provider ng Medi-Cal (DHCS-6208)​​ 
                                                                                                       
Huling binagong petsa: 11/5/2025 4:33 PM​​