Mga Madalas Itanong sa Serbisyo ng Doula
Proseso ng Pagresolba ng Dispute ng Provider
Sinasaklaw ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga serbisyo ng doula sa parehong pinamamahalaang pangangalaga at mga sistema ng paghahatid ng bayad para sa serbisyo para sa mga buntis at postpartum na indibidwal. Kasama sa mga serbisyo ang suportang hindi medikal para sa mga pagbisita sa prenatal at postpartum, at sa panahon ng panganganak at panganganak, pagkakuha, at pagpapalaglag.
1. Kailan ako makakaasa ng bayad mula sa isang MCP pagkatapos kong magsumite ng claim para sa mga serbisyong ibinigay sa isang miyembro ng Medi-Cal?
- Kinakailangang magbayad ang Managed Care Plans (MCPs) ng 90 porsiyento ng lahat ng "clean claims" sa loob ng 30 araw ng kalendaryo ng pagtanggap, maliban kung ang provider at MCP ay napagkasunduan nang nakasulat sa isang alternatibong iskedyul ng pagbabayad. Ang "clean claim" ay isang claim na hindi kailangang ibalik sa provider para sa mga pagwawasto o karagdagang impormasyon upang mabayaran.
2. Ano ang proseso para sa mga doula na nakikitungo sa isang tinanggihang paghahabol o pagkaantala sa pagbabayad ng mga claim?
- Bilang mga provider ng network, may karapatan ang mga doula na tugunan ang kanilang mga alalahanin tungkol sa mga napapanahong pagbabayad sa pamamagitan ng pagsubaybay sa kanilang naaangkop na proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan ng provider ng MCPs (tingnan ang tanong #3).
- Ang mga MCP ay dapat magkaroon ng mekanismo sa pagresolba ng hindi pagkakaunawaan ng provider na kinabibilangan ng isang napapanahon, patas, at cost-effective na proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan kung saan maaaring magsumite ang mga provider ng mga hindi pagkakaunawaan.
- Maaaring magsumite ang mga provider ng hindi pagkakaunawaan sa mga MCP tungkol sa:
- Ang awtorisasyon o pagtanggi ng isang serbisyo.
- Ang pagproseso ng isang pagbabayad o hindi pagbabayad ng isang claim.
- Ang pagiging maagap ng reimbursement sa isang hindi pinagtatalunang malinis na claim at anumang interes na kailangang bayaran ng MCP sa mga claim reimbursement.
3. Paano ko pasisimulan ang proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan ng provider sa isang MCP?
- Mangyaring makipag-ugnayan sa iyong MCP Provider Services Department upang simulan ang proseso ng pagresolba sa hindi pagkakaunawaan ng provider.
- Karagdagang Mga Mapagkukunan:
4. Ano ang dapat kong gawin Patuloy akong humaharap sa mga hamon pagkatapos magsimula ng hindi pagkakaunawaan ng provider sa MCP?
- Kung ang isang doula ay nagpasimula ng isang hindi pagkakaunawaan sa provider sa kanilang naaangkop na MCP at patuloy na humarap sa mga hamon, maaaring makipag-ugnayan ang doula sa DHCS para sa karagdagang tulong sa pamamagitan ng email sa DoulaBenefit@dhcs.ca.gov.
- Ang mga Doula ay dapat magbigay ng sapat na detalyadong impormasyon upang paganahin ang DHCS na epektibong mag-follow up sa mga MCP. Mangyaring isama ang impormasyon, tulad ng:
- Pangalan ng Doula
- Numero ng Doula National Provider Identifier
- Pangalan ng (mga) MCP kung kanino ka nakakaranas ng mga hamon
- Katayuan ng pagkontrata (naisasagawa na kinontrata o Liham ng Kasunduan/Single Case Agreement)
- Maikling paglalarawan ng isyu. Mangyaring isama ang:
- (mga) petsa ng serbisyo
- (mga) numero ng kumpirmasyon/claim
- (mga) natitirang balanse
- Edad ng mga paghahabol na nauugnay sa isyu
- Kailan pinasimulan ng Doula ang proseso ng hindi pagkakaunawaan sa provider ng MCPs?
- Anong mga partikular na tugon ang natanggap ng doul mula sa (mga) MCP sa pamamagitan ng proseso ng dispute ng provider?
- Pangalan ng sinumang kinatawan ng MCP na nakausap mo tungkol sa isyu, email ng MCP o numero ng telepono na ginamit upang makipag-ugnayan.
- Douls contact information para sa follow-up (email at/o numero ng telepono ang ginustong).
- HUWAG isama ang protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI) maliban kung hiniling at ligtas na ibinahagi.
