Impormasyon sa Application ng Doktor na Batay sa Ospital
Pagiging karapat-dapat
Kung ikaw ay isang indibidwal na manggagamot (Doctor of Medicine o Osteopathic Physician) at ang iyong medikal na kasanayan ay nakabase sa isa o higit pang pangkalahatang acute care hospital, rural general acute care hospital, o isang acute psychiatric hospital; wala kang masamang entry sa Healthcare Integrity and Protection Databank; at ikaw ay may hawak na isang kasalukuyan, hindi binawi, o hindi nasuspinde na lisensya bilang isang manggagamot at surgeon na ibinigay ng Medical Board of California o ng Osteopathic Medical Board ng California, ikaw ay karapat-dapat na magpatala bilang isang doktor na nakabase sa ospital. Ang iyong lisensya sa California upang magpraktis ng medisina ay hindi dapat magkaroon ng pagbawi sa pananatili, inilagay sa probasyon, o sasailalim sa anumang iba pang limitasyon.
Ang mga Hospital-Based Physician ay kinakailangang isumite ang kanilang indibidwal at/o grupo ng mga aplikasyon sa pamamagitan ng PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).
Paglilisensya
Bago mag-apply sa Medi-Cal, suriin muna ang Medical Board of California upang matiyak na natutugunan mo ang lahat ng mga kinakailangan sa paglilisensya o ang Osteopathic Medical Board ng California upang matiyak na natutugunan mo ang lahat ng mga kinakailangan sa paglilisensya.
Mga Kinakailangang Dokumento
Susunod, tipunin ang mga kinakailangang dokumento na nakalista sa ibaba, kung naaangkop, upang ma-upload ang mga ito sa PAVE habang kinukumpleto mo ang iyong aplikasyon sa PAVE. Pakitiyak na ang mga na-upload na dokumento ay nababasa.
Kasalukuyang California Medical License o Osteopathic Physician and Surgeons License ng aplikante o provider. Pakisama ang Anesthesia Permit, Conscious Sedation Permit at/o DEA Certificate, kung naaangkop.
Driver's License o identification card na bigay ng estado (ibinigay sa loob ng 50 United States o District of Columbia) ng provider, o taong pumipirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na isailalim ang aplikante o provider.
Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN) verification, kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang Internal Revenue Service (IRS) na nabuong dokumento. Ang tanging katanggap-tanggap na mga dokumento ay kinabibilangan ng isang IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer's Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment).
Tandaan: Ang legal na pangalan ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan sa dokumentong nabuo ng IRS; at ang aplikante/provider ay dapat na may-ari o opisyal ng entity na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933.
Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) Certificate (lahat ng pahina), naaangkop sa antas ng pagsubok na isinagawa, kung ang mga serbisyo sa laboratoryo ay ibinigay. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Centers for Medicare and Medicaid Services.
Lisensya/Pagpaparehistro ng Klinikal na Laboratory ng Estado, o pagpapatunay ng exemption mula sa paglilisensya/pagpaparehistro, kung ang mga serbisyo sa laboratoryo ay ibinibigay. Tawagan ang opisina ng Laboratory Field Services sa (510) 620-3800 upang matukoy kung anong mga partikular na form ang kailangan mong isumite, at pagkatapos ay i-download ang mga form na ito.
Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, ang CLIA Certificate, at ang State Clinical Laboratory License/Registration (o exemption) ay dapat na eksaktong magkatugma.
Fictitious Name Permit (FNP) na inisyu ng Medical Board of California o Osteopathic Medical Board of California, kung gumagamit ng isang kathang-isip na pangalan para sa iyong medikal na kasanayan, gaya ng tinukoy ng Board.
Tandaan: Ang pangalan ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, lahat ng lokal na lisensya/permit sa negosyo, at ang FNP ay dapat na eksaktong tumugma. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Medical Board at mag-click sa tab na "Mga Lisensya", pagkatapos ay ang link na Fictitious Name Permit" o bisitahin ang Osteopathic Medical Board i-click ang tab na "Forms and Publications", at pagkatapos ay "Fictitious Name Permit."
Ganap na naisakatuparan ang Partnership Agreement, kung ang iyong negosyo ay isang partnership. Maaaring iwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagsasabi kung ang entity ay General Partnership o Limited Partnership at nagsusumite rin ng mga sumusunod:
a) Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagsosyo, isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o
b) Para sa isang Limitadong Pakikipagsosyo, impormasyong nagpapakilala sa Pangkalahatang Kasosyo, at isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.
Upang i-verify o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang Secretary of State California Business Portal at mag-click sa link na "California Business Search" o iba pang naaangkop na link.
f ang iyong negosyo ay isang korporasyon, ang mga pagkaantala sa pagproseso ay maaaring iwasan sa pamamagitan ng paglakip ng kopya ng isinampa na Mga Artikulo ng Pagsasama mula sa Kalihim ng Estado, at isang listahan ng mga pangalan at titulo ng mga direktor at opisyal, na may porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes para sa bawat isa. Upang i-verify o baguhin ang pangalan o katayuan ng iyong korporasyon, o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang Secretary of State California Business Portal at mag-click sa link na "California Business Search" o iba pang naaangkop na link.
Certificate of Professional Liability Insurance sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay isang sertipiko ng seguro o sheet ng deklarasyon na inisyu ng kumpanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kumpanya ng seguro, ang pangalan ng nakaseguro, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng saklaw.
Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), kung naaangkop.
PAVE Portal
Magpatuloy sa PAVE portal.
