Glossary ng Mga Tuntunin ng LEA Program
Bumalik sa LEA Home Page
Pumili ng liham para tingnan ang mga terminong nagsisimula sa liham na iyon.
Taunang Ulat - Lahat ng LEA na naka-enroll sa LEA Medi-Cal Billing Option ay dapat magsumite ng "Taunang Ulat" sa Department of Health Care Services bawat taon. Kasama sa ulat ang impormasyon tungkol sa reimbursement ng LEA Medi-Cal, mga paggasta sa muling pamumuhunan, inaasahang mga priyoridad ng serbisyo sa muling pamumuhunan, sertipikasyon ng mga pondong tumutugma sa estado, at pangako na muling mamuhunan.
Cal-SAFE (California School Age Families Education) - Ang programang Cal-SAFE ay idinisenyo upang dagdagan ang pagkakaroon ng mga serbisyong pangsuporta na kinakailangan para sa mga naka-enroll na umaasam/mga mag-aaral sa pagiging magulang upang mapabuti ang akademikong tagumpay at mga kasanayan sa pagiging magulang at upang magbigay ng isang de-kalidad na programa sa pangangalaga/pagpapaunlad ng bata para sa kanilang mga anak. Ang komprehensibo, tuluy-tuloy, at nakaugnay sa komunidad na programang nakabase sa paaralan ay pumapalit sa Pregnant Minors Program (PMP), School Age Parenting and Infant Development (SAPID) Program, at Pregnant and Lactating Students (PALS) Program.
CalWORKs (California Work Opportunity and Responsibility to Kids) - Ang programa ng CalWORKs ay nagbibigay ng pansamantalang tulong sa anyo ng cash aid at mga serbisyo sa mga nangangailangang pamilya na may mga menor de edad na bata. Kasama sa programa ang mga hakbang sa reporma sa kapakanan at mga serbisyo na idinisenyo upang hikayatin ang mga tatanggap na maging kuwalipikado para sa at makahanap ng mga trabaho na magbibigay-daan sa mga pamilya na maging self-supporting. Maliban kung exempt, ang lahat ng tatanggap ay kinakailangang lumahok sa CalWORKs Welfare-to-Work program bilang isang kondisyon ng pagiging kwalipikado.
CCN (Claim Control Number) – Numero na itinalaga sa bawat claim na pumapasok sa California Medicaid Management Information System. Ang CCN ay naglalaman ng isang Julian na petsa na nagsasaad ng petsa na natanggap ang claim.
CCS (California Children's Services) - Ang programa ng CCS ay nagbibigay ng mga serbisyong pangkalusugan sa mga karapat-dapat na bata na may ilang mga pisikal na limitasyon at malalang kondisyon o sakit sa kalusugan. Sinasaklaw ng CCS ang mga serbisyo ng doktor, pangangalaga sa ospital at pangangalaga sa operasyon, physical at occupational therapy, mga pagsusuri sa laboratoryo, X-ray, orthopaedic appliances, kagamitang medikal, at pamamahala sa kaso ng medikal. Ang programa ay pinondohan ng mga perang buwis ng estado, county, at pederal, kasama ang ilang mga bayarin na binabayaran ng mga magulang.
CHDP (Child Health and Disability Prevention) - Ang programa ng CHDP ay nagbibigay ng pana-panahong mga serbisyong pang-iwas sa kalusugan sa mga bata sa California na karapat-dapat sa Medi-Cal o may mga kita ng pamilya na katumbas o mas mababa sa 200% ng mga alituntunin ng pederal na kita. Ang CHDP ay nagbibigay ng panaka-nakang pagsusuri sa kalusugan ng pag-iwas; ang mga batang may pinaghihinalaang problema ay isinangguni para sa diagnosis at paggamot.
Child Find - Sa pamamagitan ng Individuals with Disabilities Education Act of 1997 (IDEA), lahat ng batang may kapansanan na naninirahan sa estado na nangangailangan ng espesyal na edukasyon at mga kaugnay na serbisyo ay dapat kilalanin at suriin upang matukoy kung kinakailangan ang mga serbisyo.
CIF (Claims Inquiry Form) - Ginagamit ang form na ito pagkatapos magsumite ng claim para humiling ng isa sa mga sumusunod: isang pagsasaayos para sa alinman sa kulang sa bayad o sobrang bayad na claim, muling pagsasaalang-alang ng isang tinanggihan na claim; o isang tracer ng isang naunang isinumiteng claim na walang rekord ng pagbabayad o pagtanggi.
CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) - Dating kilala bilang Health Care Financing Administration (HCFA), ang CMS ay ang pederal na ahensya na nangangasiwa sa Medicare, Medicaid, State Children's Health Insurance Program (SCHIP), at ilang iba pang programang nauugnay sa kalusugan.
CRCS (Cost Reimbursement at Iskedyul ng Paghahambing) - Lahat ng LEA na naka-enroll sa LEA Medi-Cal Billing Option ay dapat magsumite ng CRCS sa Department of Health Care Services. Dapat taun-taon na patunayan ng mga tagapagbigay ng LEA na ang mga pampublikong pondo na ginastos para sa mga serbisyo ng LEA ay karapat-dapat para sa pederal na pakikilahok sa pananalapi. Gagamitin ang CRCS upang ihambing ang mga aktwal na gastos ng bawat LEA para sa mga serbisyo ng LEA sa reimbursement ng LEAs Medi-Cal.
DHCS (Department of Health Care Services) - Ang ahensya ng Estado na sinisingil sa pangangasiwa ng programang Medicaid para sa Pederal na Pamahalaan.
Mga Code ng Diagnosis - Ang lahat ng mga claim sa Medi-Cal ay nangangailangan ng isang diagnostic code. Ang mga naaprubahang code ay maaaring matagpuan sa ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification), isang statistical classification system na nag-aayos ng mga sakit at pinsala sa mga grupo ayon sa itinatag na pamantayan.
EDS (Electronic Data Systems) - Ang EDS ay ang Medi-Cal Fiscal Intermediary na responsable para sa pagproseso ng mga claim na isinumite ng mga provider ng Medi-Cal sa pamamagitan ng kontrata sa Department of Health Care Services (DHCS). Nagbibigay din ang EDS ng iba't ibang serbisyo ng suporta sa mga provider ng Medi-Cal.
EPC (Erroneous Payment Correction) –
Prosesong ginagamit upang gumawa ng mga pagsasaayos para sa mga partikular na serbisyo o mga paghahabol na natukoy na maling overpaid o kulang sa bayad. Ang proseso ng EPC ay walang bisa sa orihinal na paghahabol, na lumalabas bilang negatibo sa Detalye ng Payo sa Remittance ng provider na sinusundan ng isang bagong linya ng paghahabol na nagpapakita ng naitama na halaga.
EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment) - Ang serbisyo ng EPSDT ay komprehensibo at preventive child health program ng Medicaid para sa mga indibidwal na wala pang 21 taong gulang. Ang programa ng EPSDT ay binubuo ng dalawang magkatuwang na sumusuporta, mga bahagi ng pagpapatakbo: (1) pagtitiyak sa pagkakaroon at pagiging naa-access ng mga kinakailangang mapagkukunan ng pangangalagang pangkalusugan at (2) pagtulong sa mga kwalipikadong Medicaid at kanilang mga magulang o tagapag-alaga sa epektibong paggamit ng mga mapagkukunang ito. Sa California, ang programang Child Health and Disability Prevention (CHDP) ay nagbibigay ng pana-panahong mga serbisyong pang-iwas sa kalusugan sa mga bata na karapat-dapat sa Medi-Cal batay sa programang EPSDT.
FFP (Federal Financial Participation) - Dapat matugunan ng mga estado ang ilang partikular na pangangailangan ng pederal upang makilahok sa programa ng Medicaid. Ang mga estado na nakakatugon sa mga kinakailangang ito ay tumatanggap ng pederal na pagpopondo sa anyo ng FFP para sa lahat ng paggasta sa Medicaid.
FFS (Fee-for-Service) - Ang tradisyunal na paraan ng pagsingil para sa mga serbisyong pangkalusugan kung saan ang isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay naniningil nang hiwalay para sa bawat pasyenteng nakatagpo o serbisyong ibinigay.
FMAP (Federal Medical Assistance Porcentage) – Bahagi ng pederal na pamahalaan sa mga paggasta ng estado para sa Medicaid. Ang FMAP ay tinutukoy taun-taon para sa bawat estado.
HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) - Ang HCPCS ay isang pambansa, pare-parehong istruktura ng coding na binuo ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) upang i-standardize ang mga coding system na ginagamit sa pagsingil para sa mga serbisyo ng Medicare at Medicaid sa isang pambansang batayan. Lahat ng mga claim sa Medi-Cal ay nangangailangan ng mga code ng serbisyo ng HCPCS.
Healthy Families - Ang Healthy Families Program ay nag-aalok ng murang insurance para sa mga bata at kabataan hanggang sa edad na 19. Nagbibigay ito ng coverage sa kalusugan, dental, at paningin para sa mga bata na nakakatugon sa mga tuntunin ng programa at hindi kwalipikado para sa Medi-Cal. Ang Health Families ay nakipagkontrata sa mga piling insurance plan, at ang mga miyembro ng programa ay nagbabayad ng mababang buwanang premium.
Healthy Start - Ang Healthy Start program ay isang inisyatiba ng estado na nagbibigay sa mga mag-aaral at kanilang mga pamilya ng mga link sa mga mapagkukunan ng komunidad sa pamamagitan ng mga family resource center na nakabase sa paaralan.
HMO (Health Maintenance Organization) - Isang organisasyon na umaako ng responsibilidad sa pagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan sa mga miyembro para sa isang nakapirming pagbabayad nang walang pagsasaalang-alang sa halaga ng aktwal na mga serbisyong ibinigay sa isang indibidwal na nakatala. Responsable ang HMO sa pagbibigay ng karamihan sa mga serbisyong pangkalusugan at pangangalagang medikal na kinakailangan ng mga naka-enroll na indibidwal o pamilya, at ang mga serbisyong ito ay tinukoy sa kontrata sa pagitan ng HMO at ng mga naka-enroll.
IDEA (Individuals with Disabilities Education Act) - Ang pederal na batas na nag-uutos na ang lahat ng mga batang may kapansanan ay magkaroon ng libreng naaangkop na pampublikong edukasyon (FAPE) na kinabibilangan ng espesyal na edukasyon at mga kaugnay na serbisyo upang matugunan ang kanilang mga natatanging pangangailangan. Ang Bahagi B ng IDEA ay nagbibigay ng tulong sa formula grant sa mga ahensya ng edukasyon ng estado para sa edukasyon ng mga batang may kapansanan, edad tatlo hanggang 21. Ang Bahagi C ng IDEA ay nagbibigay ng mga pondo sa mga namumunong ahensya ng estado upang tumulong sa pagbibigay ng mga serbisyo ng maagang interbensyon sa mga sanggol at batang may mga kapansanan, mga edad na ipinanganak hanggang dalawa.
IEP (Individualized Education Plan) - Isang legal na kasunduan na binubuo ng mga propesyonal na pang-edukasyon, na may input mula sa mga magulang ng bata, para sa mga estudyanteng kinilala bilang may kapansanan alinsunod sa mga kinakailangan ng IDEA. Ang kasunduang ito ay gumagabay, nagkoordina, at nagdodokumento ng pagtuturo na espesyal na idinisenyo upang matugunan ang mga natatanging pangangailangan ng mag-aaral.
IFSP (Individualized Family Service Plan) - Isang nakasulat na plano para sa pagbibigay ng mga serbisyo ng maagang interbensyon sa isang bata na karapat-dapat sa ilalim ng IDEA at pamilya ng bata. Ang IFSP ay nagbibigay-daan sa pamilya at (mga) tagapagbigay ng serbisyo na magtulungan bilang pantay na kasosyo sa pagtukoy ng mga serbisyo ng maagang interbensyon na kinakailangan para sa batang may mga kapansanan at sa pamilya.
LEA (Local Education Agency) - Ang namumunong katawan ng alinmang distrito ng paaralan o distrito ng kolehiyo ng komunidad, ang Opisina ng Edukasyon ng County, isang espesyal na paaralan ng estado, isang kampus ng California State University, o isang Unibersidad ng California.
LEA Collaborative - Isang collaborative interagency human services group (lokal na collaborative) sa antas ng county o sub-county level na gumagawa ng mga desisyon tungkol sa muling pamumuhunan ng mga pondo na ginawang available sa pamamagitan ng LEA Medi-Cal Billing Option. Sa pangkalahatan, isasama sa representasyon ang mga paaralan, pangunahing pampublikong ahensyang naglilingkod sa mga bata at pamilya kabilang ang kalusugan, kalusugan ng isip, mga serbisyong panlipunan at hustisya ng kabataan, ang mga hukuman, pamunuan ng sibiko at negosyo, ang komunidad ng adbokasiya, mga magulang o tagapag-alaga, at kasalukuyang safety net at tradisyonal na mga tagapagbigay ng pangangalaga sa kalusugan.
LEA Medi-Cal Billing Option - Isang programa para sa mga LEA na singilin ang Medi-Cal para sa mga partikular na serbisyong pangkalusugan at medikal na ibinibigay sa mga mag-aaral at kanilang mga pamilya sa setting ng paaralan. Kasama sa mga serbisyong ibinibigay sa pamamagitan ng programang ito ang mga pagtatasa, paggamot, at Pamamahala ng Target na Kaso.
LEC (Local Education Consortium) - Isang LEA coordinating Medi-Cal Administrative Activities (MAA) para sa isa sa 11 na rehiyon ng serbisyo ng California County Superintendents Educational Services Association (CCSESA). Dapat mag-claim ang mga LEA para sa MAA sa pamamagitan ng LEC ng kani-kanilang rehiyon o ng kanilang lokal na pampublikong kalusugan o ahensya ng county (tinukoy din bilang Local Governmental Agency o LGA). >
MAA (Medi-Cal Administrative Activities) - Isang programa para sa mga LEA na ibabalik para sa mga aktibidad ng kawani na kinakailangan para sa maayos at mahusay na pangangasiwa ng programang Medi-Cal. Ang halaga ng reimbursement ay batay sa isang plano sa pagpapatakbo at mga pana-panahong survey sa oras. Ang programa ng MAA ay hiwalay sa LEA Medi-Cal Billing Option.
Pinamamahalaang Pangangalaga - Isang sistema ng paghahatid ng pangangalagang pangkalusugan na nagbibigay ng mga serbisyo sa loob ng isang tinukoy na network ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na binibigyan ng responsibilidad na pamahalaan at magbigay ng de-kalidad, matipid na pangangalagang pangkalusugan. Ang mga plano sa pinamamahalaang pangangalaga, na maaaring kabilang ngunit hindi limitado sa Health Maintenance Organizations (HMOs), ay karaniwang tumatanggap ng prepaid rate para sa bawat miyembrong naka-enroll sa plan.
Tugma - Ang bahagi ng halaga ng pagbibigay ng serbisyo ng LEA Medi-Cal na hindi binabayaran ng pederal na pamahalaan. Sa LEA Medi-Cal Billing Option, ang mga distrito ng paaralan ay tumatanggap lamang ng pederal na bahagi ng reimbursement rate. Kapag nagpatala sila at sa bawat kasunod na taunang ulat, pinapatunayan ng mga LEA na babayaran nila ang tugma para sa pederal na bahagi para sa mga serbisyo ng LEA.
Medicaid - Isang programang pederal na itinatag noong 1965 sa ilalim ng Titulo XIX ng Social Security Act at magkatuwang na pinondohan ng mga pamahalaang Pederal at Estado. Nagbibigay ang Medicaid ng coverage sa pangangalagang pangkalusugan para sa mga pamilyang mababa ang kita; matatanda, bulag, at may kapansanan; at mga indibidwal na ang kita at mga mapagkukunan ay hindi sapat upang matugunan ang mga gastos sa mga kinakailangang serbisyong medikal. Ang Medi-Cal ay programang Medicaid ng California at pinangangasiwaan ng Department of Health Care Services (DHCS).
Medi-Cal Eligibility Data Match - Isang proseso na itinatag para sa mga LEA upang makakuha ng beripikasyon ng pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal para sa mga naka-enroll na estudyante.
Medicare - Isang pederal na programa, na itinatag noong 1965 sa ilalim ng Title XVIII ng Social Security Act. Nagbibigay ang Medicare ng saklaw sa pangangalagang pangkalusugan para sa mga taong edad 65 o mas matanda, ilang taong wala pang 65 taong gulang na may mga kapansanan, at mga taong may End-Stage Renal Disease (ESRD), na permanenteng kidney failure na nangangailangan ng dialysis o kidney transplant.
NPI (National Provider Identifier) - Natatanging pambansang 10-digit na numero ng pagkakakilanlan ng provider na sumusunod sa Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).
OIG (Office of Inspector General) - Pinoprotektahan ng OIG ang integridad ng mga programang pinangangasiwaan ng US Department of Health and Human Services (HHS), gayundin ang kalusugan at kapakanan ng mga benepisyaryo ng mga programang iyon. Ang HHS ay nagbibigay ng pagpopondo para sa mahahalagang serbisyo ng tao sa higit sa 300 mga programa, kabilang ang Medicare at Medicaid. Ang mga tungkulin ng OIG ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang pambansang network ng mga pag-audit at pagsisiyasat ng mga programa ng HHS.
OMB Circular A-87 (Office of Management and Budget) - Isang codified Federal Executive Branch na regulasyon na nagbibigay ng mga mekanismo at patnubay para sa estado at lokal na pamahalaan para sa accounting para sa mga gastos kapag nangangasiwa ng mga pederal na programa.
PPA (Provider Participation Agreement) - Ang Provider Participation Agreement (PPA) ay ang kontrata kung saan ang mga kwalipikadong Local Educational Agencies ay nagpatala upang lumahok sa LEA Medi-Cal Billing Option.
RAD (Remittance Advice Details) - Isang ulat na naglilista ng provider na naghahabol na binayaran para sa isang partikular na panahon ng pagbabayad. Ang RAD ay ginagamit ng mga provider upang itugma ang kanilang mga rekord sa mga claim na nabayaran, tinanggihan o nasuspinde.
SNF (Safety Net Financing Division) – Ang SNFD ay nangangasiwa ng mga karagdagang pagbabayad alinsunod sa “Bridge to Reform” Section 1115 Medicaid Waiver at Medicaid State Plan. Pinoproseso at sinusubaybayan ng Medi-Cal Supplemental Payments Section (MSPS) ang mga pagbabayad para sa mga ospital at iba pang uri ng provider para sa iba't ibang supplemental program at pinangangasiwaan ang Hospital Quality Assurance Fee (QAF) program. Sinusuri ng Hospital/Uninsured Demonstration and Subacute Section (HUDSS) ang mga itinalagang gastos at rate ng pampublikong ospital at pinangangasiwaan ang komprehensibong waiver ng California. Ang Diagnosis Related Group Section (DRG) ay nangangasiwa sa pagpapatupad ng pamamaraan ng pagbabayad ng inpatient na ospital at pinangangasiwaan ang Subacute Care Program. Ang Administrative Claiming, Local and School Services Branch ay nagbibigay ng pederal na reimbursement sa mga county at mga distrito ng paaralan para sa mga aktibidad na administratibo, naka-target na pamamahala ng kaso at ilang mga serbisyong nakabatay sa paaralan na kinakailangan sa medikal. Binabayaran ng Disproportionate Share Hospital Financing at Non-Contract Hospital Recoupment Branch (DSH) ang mga karapat-dapat na ospital para sa mga hindi nabayarang gastos sa pangangalaga para sa mga serbisyo ng ospital at binabawi ang mga sobrang bayad para sa mga serbisyo sa ospital na inpatient na ibinibigay ng mga hindi kontratang ospital.
SCHIP (State Children's Health Insurance Program) - Isang pederal na programa, katulad ng Medicaid, na itinatag noong 1997 sa ilalim ng Title XXI ng Social Security Act. Ang SCHIP ay nagbibigay ng segurong pangkalusugan sa mga bata na ang mga pamilya ay kumikita ng labis na pera upang maging karapat-dapat para sa Medicaid, ngunit hindi sapat na pera upang bumili ng pribadong segurong pangkalusugan. Ang programa ng California ay tinatawag na Healthy Families Program at pinangangasiwaan ng Managed Risk Medical Insurance Board (MRMIB).
Ang Seksyon 504 Mga Akomodasyon - Ang Seksyon 504 ng Rehabilitation Act of 1973 ay nag-aatas sa mga distrito ng paaralan na magkaloob o magbayad para sa ilang partikular na serbisyo upang gawing accessible ang edukasyon sa mga batang may kapansanan. Ang mga serbisyong ito ay inilalarawan sa isang Individualized Health Service Plan (IHSP) o 504 na Plano.
Single State Agency - Ang ahensya ng estado na inatasan sa pangangasiwa sa programa ng Medicaid. Sa California, ang nag-iisang ahensya ng estado ay ang Department of Health Care Services (DHCS) at ang Medicaid program ay tinatawag na Medi-Cal.
SSI (Supplemental Security Income) - Isang pederal na programa ng tulong sa pera para sa mga may edad, bulag o may kapansanan na mababa ang kita na itinatag ng Title XVI ng Social Security Act. Maaaring gamitin ng mga estado ang mga limitasyon sa kita ng SSI upang itatag ang pagiging karapat-dapat sa Medicaid.
Plano ng Estado - Isang nakasulat na plano sa pagitan ng Estado at Pederal na Pamahalaan na nagbabalangkas sa mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat ng Medicaid, mga kinakailangan ng provider, paraan ng pagbabayad, at mga pakete ng benepisyong pangkalusugan. Ang Medicaid State Plan ay isinumite ng bawat Estado at inaprubahan ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).
SPA (State Plan Amendment) - Maaaring magsumite ang mga estado ng mga pagbabago sa kanilang Medicaid State Plans para baguhin ang mga pamantayan sa pagiging kwalipikado, mga kinakailangan ng provider, paraan ng pagbabayad, o mga pakete ng benepisyong pangkalusugan. Ang mga pag-amyenda ay sinusuri at pinoproseso ayon sa mga partikular na timeline ayon sa batas ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Regional Offices na may konsultasyon at pagsusuri ng CMS Central Office, kung kinakailangan.
TANF (Temporary Assistance for Needy Families) - Isang pederal na programa ng tulong sa pera na nakabase sa Estado para sa mga pamilyang mababa ang kita. Pinalitan ng TANF ang dating programa na kilala bilang Aid to Families with Dependent Children (AFDC). Ang CalWORKs ay ang pangalan ng programang TANF ng California.
TCM (Targeted Case Management) - Ang mga serbisyo ng LEA Medi-Cal TCM ay tumutulong sa mga karapat-dapat na bata at karapat-dapat na miyembro ng pamilya na ma-access ang mga kinakailangang serbisyong medikal, panlipunan, pang-edukasyon at iba pang serbisyo kapag ang TCM ay sakop ng IEP o IFSP ng mag-aaral. Ang mga bahagi ng TCM ay kinabibilangan ng: Pagtukoy sa mga pangangailangan, Pagbuo ng plano, Pag-uugnay at pagkonsulta sa koordinasyon, Pag-access sa mga serbisyo sa labas ng sistema ng paaralan, Pagtulong sa mga krisis, at Pagsusuri sa Pag-unlad.
UB 04 –
Ginagamit ang form na ito upang magsumite ng mga claim para sa mga serbisyo ng Outpatient Medi-Cal, kabilang ang mga serbisyo ng LEA Medi-Cal Billing Option.
