Impormasyon sa Application ng Provider ng Medikal na Transportasyon at Hindi Pang-emergency na Tagabigay ng Transportasyon
Ang mga Tagapagbigay ng Medikal na Transportasyon (Emergency at Non-Emergency) at mga Tagapagbigay ng Medikal na Transportasyon ay kinakailangang magsumite ng kanilang mga aplikasyon sa pamamagitan ng PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). Kasama dito ang isang presentasyon ng PowerPoint upang matulungan kang simulan ang iyong aplikasyon sa pagpapatala ng provider sa PAVE system. Inilalarawan din nito ang proseso ng pagsusuri ng aplikasyon.
Ang mga tagapagbigay ng transportasyon na kasalukuyang nakatala sa Medi-Cal bilang mga tagapagbigay ng Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) at nais magbigay ng mga serbisyo ng Non-Medical Transportation (NMT) ay maaaring humiling na maging mga tagapagbigay ng NMT at magbigay ng mga serbisyo ng NMT, ayon sa kahulugan ng mga seksyon ng W&I Code 14132 (ad)(2)(i) at 14132 (ad)(2)(ii). Ang mga kasalukuyang tagapagbigay ng NEMT ay dapat magsumite ng isang kumpletong kahilingan sa Karagdagang Pagbabago upang magdagdag ng mga serbisyo ng NMT sa kanilang umiiral na pagpapatala gamit ang PAVE online system. Ang mga tagapagbigay ng NEMT na nagnanais na gumamit ng mga naiulat na sasakyan ng NEMT upang magbigay ng mga serbisyo ng NMT ay dapat ding iulat iyon sa Kagawaran sa pamamagitan ng pagsusumite ng isang kumpletong kahilingan sa Karagdagang Pagbabago gamit ang online na sistema ng PAVE .
Ang mga kasalukuyang naka-enroll na provider ay maaaring magdagdag ng mga bagong NMT na sasakyan o NEMT na sasakyan sa pamamagitan ng pagsusumite ng kumpletong kahilingan sa Supplemental Change gamit ang PAVE online system. Dapat isama ang mga kopya ng pagpaparehistro ng komersyal na sasakyan ng Department of Motor Vehicles (DMV) at patunay ng insurance ng komersyal na sasakyan.
Bayad sa Application
Mga Kinakailangang Dokumento
Tipunin ang mga kinakailangang dokumento na nakalista sa ibaba, kung naaangkop, upang mai-upload ang mga ito sa PAVE habang nakumpleto mo ang iyong aplikasyon sa PAVE.
Mangyaring tiyakin na ang mga na-upload na dokumento ay nababasa:
Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN) verification, kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang Internal Revenue Service (IRS) na nabuong dokumento. Ang tanging katanggap-tanggap na mga dokumento ay kinabibilangan ng IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer's Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Tandaan: Ang legal na pangalan ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan sa dokumentong binuo ng IRS; at ang aplikante/provider ay dapat na may-ari o opisyal ng entity na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang
IRS tawagan sila sa (800) 829-4933.
Local Business License, Tax Certificate, at Permit para sa anumang lungsod at/o county kung saan isinasagawa ang mga aktibidad sa negosyo. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa lahat ng mga lokal na lisensya at permit. Kung hindi kailangan ng lisensya/permit sa negosyo, mangyaring magsumite ng nakasulat na pahayag mula sa iyong lokal na lungsod/county na nagsasaad na ang iyong negosyo ay hindi nangangailangan ng anumang lisensya o permit. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa opisina ng lisensya ng negosyo ng iyong lungsod at/o bisitahin ang
California State Association of Counties at mag-click sa link na "California's Counties", at piliin ang "County Web Sites."
Naka-record/nakatatak na Fictitious Business Name Statement (FBNS), na inisyu ng county kung saan matatagpuan ang pangunahing lugar ng negosyo, kung gumagamit ng fictitious na pangalan ng negosyo AT ang pangalan ng negosyo ay iba sa legal na pangalan sa iyong aplikasyon. Halimbawa, sa kaso ng isang korporasyon, anumang pangalan maliban sa pangalan ng korporasyon na nakatala sa Kalihim ng Estado ay nangangailangan ng isang FBNS. Tandaan: Ang pangalan ng negosyo at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, lahat ng mga lokal na lisensya/permit sa negosyo, at ang FBNS ay dapat na eksaktong magkatugma. Upang matukoy ang naaangkop na ahensya ng county kung saan inihain ang mga fictitious na pangalan ng negosyo, mangyaring bisitahin ang
California State Association of Counties at mag-click sa link na "California's Counties", at piliin ang "County Web Sites."
Ganap na naisakatuparan ang Partnership Agreement, kung ang iyong negosyo ay isang partnership. Maaaring iwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagsasabi kung ang entity ay General Partnership o Limited Partnership at pagsusumite rin ng mga sumusunod:
Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagsosyo, isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o
Para sa Limited Partnership, impormasyong nagpapakilala sa General Partner, at isang listahan ng lahat ng partner na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.
Upang i-verify o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang
Secretary of State California Business Portal at mag-click sa link na "California Business Search" o iba pang naaangkop na link.
Kung ang iyong negosyo ay isang korporasyon, ang mga pagkaantala sa pagproseso ay maaaring maiwasan sa pamamagitan ng paglakip ng isang kopya ng inihain na
Mga Artikulo ng Pagsasama mula sa Kalihim ng Estado, at isang listahan ng mga pangalan at pamagat ng mga direktor at opisyal, na may porsyento ng pagmamay-ari at interes sa kontrol para sa bawat isa. Upang i-verify o baguhin ang pangalan at / o katayuan ng iyong korporasyon o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang
Kalihim ng Estado ng California Business Portal at i-click ang link na "Paghahanap ng Negosyo ng California" o iba pang naaangkop na link.
Certificate of Commercial Liability Insurance (negosyo, pangkalahatan, o komprehensibong pananagutan, o insurance sa lugar ng opisina) sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa ebidensya ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng naka-insured, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng coverage. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo, kasama ang suite number kung naaangkop, ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa certificate of insurance o declaration sheet.
Ang Certificate of Workers' Compensation Insurance ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang empleyado. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa katibayan ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan ng insured, at mga petsa ng bisa. Kung walang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ang kailangan, kailangang magbigay ng paliwanag. Tandaan: Ang pangalan ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan ng nakaseguro sa sertipiko ng insurance.
Nilagdaan ang Kasunduan sa Pag-upa, kung ang lugar ng negosyo ay hindi pag-aari ng aplikante o provider. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng lessee sa kasunduan sa pag-upa.
Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (
DHCS 6217), kung naaangkop.
Impormasyon ng Ambulansya, kung naaangkop
Kopya ng kasalukuyang (mga) CHP 301 na Sertipiko
Kopya ng (mga) Sertipiko ng Lokal na EMS
Kopya ng (Mga) Lisensya ng CHP Ambulance
(Mga) Ambulansya na Impormasyon
Kopya ng (Mga) Sertipiko ng Driver ng Ambulansya (Mga) Driver ng Ambulansya
Impormasyon sa Sasakyang Panghimpapawid, kung naaangkop
Kopya ng (mga) Sertipiko ng FAA
Kopya ng (mga) EMS Certificate
Pahayag sa letterhead ng kumpanya kung saan naka-hangad ang sasakyang panghimpapawid
(Mga) Pilot na Impormasyon
Kopya ng (mga) Lisensya ng FAA Pilot
Kopya ng (mga) Lisensya sa Pagmamaneho
Magkalat at/o Wheelchair Van
Impormasyon
Kopya ng DMV Commercial Vehicle Registration
Copy of Proof of Commercial Vehicle Insurance
Copy of Brake Certificate
Copy of Lamp Certificate
Copy of Special Vehicle Permit (kung naaangkop)
Magkalat at/o Wheelchair Van Driver
Impormasyon
Kopya ng DMV Driving Record Printout
Kopya ng Sertipiko para sa First Aid
Kopya ng Sertipiko para sa CPR
Kopya ng Standard pre-employment drug test (naglista ng mga gamot na sinuri para sa)
Kopya ng Alcohol Test Lab Resulta
Kopya ng California Driver's license
6 MCSA Copy of MC58 at MCSA 8 para sa bawat driver
Kopya ng Espesyal na Driver Permit (kung naaangkop)
Driver's License o identification card na bigay ng estado (ibinigay sa loob ng 50 United States o District of Columbia) ng provider, o taong pumipirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na isailalim ang aplikante o provider. Ang pirma ay dapat ng provider, maliban kung ang provider ay isang korporasyon. Kung ang provider ay isang korporasyon at ang aplikasyon ay pipirmahan ng isang tao maliban sa provider, mangyaring magsumite ng isang kopya ng seksyon ng mga tuntunin ng korporasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong pumirma na legal na magbigkis sa korporasyon.
