Ang sumusunod Mga FAQ magbigay karagdagang Patnubay at paglilinaw sa Medi-Cal provider at miyembro hinggil sa mga serbisyo ng CHW at Federally Qualified Health Centers (FQHC), Rural Health Clinics (RHCs), at tribal clinic. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga serbisyo ng CHW, pakiusap tingnan mo ang Pangkalahatang Impormasyon na Madalas Itanong para sa Medi-Cal Community Health  Mga Serbisyo para sa Manggagawa.

Mga klinika

1. Maaari bang maging isang nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo ang isang FQHC o RHC sa ilalim ng patakaran ng Medi-Cal CHW?

Hindi. Alinsunod sa California Medicaid State Plan at kasalukuyang patakaran ng Medi-Cal, ang isang nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo ay maaari lamang maging isang lisensyadong tagapagbigay ng serbisyo; isang ospital; isang outpatient clinic gaya ng tinukoy sa Title 42 Code of Federal Regulations (CFR) seksyon 440.90, na kinabibilangan ng Indian Health Services (IHS) Memorandum of Agreement (MOA) 638 Clinic at Tribal FQHC; isang parmasya; isang community-based organization (CBO); o isang lokal na hurisdiksyon sa kalusugan (LHJ).

2. Kung ang mga FQHC at RHC ay hindi maaaring maging mga tagapangasiwa ng mga tagapagbigay ng serbisyo, nangangahulugan ba ito na hindi nila maaaring gamitin at gamitin ang mga serbisyo ng CHW sa kanilang mga klinika?

Ang kasalukuyang patakaran ng Medi-Cal ay hindi nagbabawal sa mga FQHC at RHC na gumamit ng mga CHW at mag-alok ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang mga kasanayan. Sa katunayan, maraming FQHC at RHC ang kasalukuyang gumagamit at nag-aalok ng mga serbisyo ng CHW bilang bahagi ng kanilang buong spectrum ng mga serbisyo sa pangunahing pangangalaga.

Gayunpaman, gaya ng nabanggit sa mga tanong #6 at #7 sa ibaba, ang mga serbisyong ito ay hindi maaaring ibalik.

3. Paano gumagana ang pagsingil ng CHW para sa mga FQHC at RHC na nagsisilbi sa mga miyembro ng managed care ng Medi-Cal?

Ang mga FQHC at RHC na nagsisilbi sa mga miyembro ng Medi-Cal na nakatala sa managed care at tumatanggap ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng kanilang itinalagang Managed Care Plan (MCP) ay maaaring singilin ang mga engkwentro ng CHW sa kanilang mga MCP. Alinsunod sa Seksyon 14087.325(d) ng Welfare & Institutions Code (WIC), Kinakailangang bayaran ng mga Medi-Cal MCP ang mga nakakontratang FQHC o RHC sa paraang hindi bababa sa antas at halaga ng pagbabayad na gagawin ng Medi-Cal MCP para sa parehong saklaw ng mga serbisyo kung ang mga serbisyo ay ibinigay ng ibang uri ng provider na hindi isang FQHC o RHC. Kinakailangang iulat ng mga FQHC at RHC ang lahat ng natanggap na bayad sa Medi-Cal MCP para sa pagkakaloob ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang taunang mga kahilingan sa pagkakasundo na isinampa sa DHCS maliban kung ang mga naturang bayad ay mga bayad sa insentibo sa pananalapi para sa managed care na hindi kasama sa proseso ng pagkakasundo.

4. Kinakailangan ba ng mga MCP na bayaran ang mga FQHC at RHC para sa mga serbisyo ng CHW?

Oo. Dapat bayaran ng mga MCP ang mga FHC at RHC nang hindi bababa sa rate ng Medi-Cal Fee Schedule para sa mga serbisyo ng CHW (tingnan din ang tanong #3 sa itaas).  Para sa mga MCP sa ilalim ng isang capitated arrangement kasama ang FQHC at RHCclinics, ang mga serbisyo ng CHW ay kasama na sa capitation payment. Ang mga serbisyo ng CHW ay hindi itinuturing na isang PPS billable encounter at hindi karapat-dapat para sa MCP differential rate (wrap) payment. Para sa kasalukuyang mga kinakailangan sa pagsingil, pag-claim, pagbabayad, at pag-access sa MCP, mangyaring sumangguni sa All-Plan Letter (APL) 24-006.

5. Ang bayad ba mula sa MCP ay iniuulat sa DHCS habang isinasagawa ang proseso ng pagkakasundo?

Oo. Ang mga FQHC at RHC ay inaatasan na iulat ang lahat ng mga pagbabayad sa MCP na natanggap para sa probisyon ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang mga taunang ulat sa pagkakasundo na inihain sa DHCS maliban kung ang mga naturang pagbabayad ay pinamamahalaan ang mga pagbabayad na insentibo sa pananalapi na hindi kasama sa proseso ng pagkakasundo.  

6. Maaari bang makatanggap ang mga FQHC at RHC ng Prospective Payment System (PPS) reimbursement para sa mga serbisyo ng CHW mula sa DHCS?

Hindi. Alinsunod sa seksyon 14132.10 (g) ng WIC at Kalakip 4.19-B ng California Medicaid State Plan, tanging ang mga pagbisita kasama ang mga tinukoy na doktor at iba pang mga propesyonal sa kalusugan na hindi manggagamot ang mga pagbisitang maaaring ibalik sa PPS. Ang mga serbisyong ibinibigay ng mga CHW ay hindi itinuturing na mga pagbisitang karapat-dapat sa PPS; sa halip, ikinakategorya ang mga ito bilang mga serbisyong "insidente sa" doktor at hindi kwalipikado para sa reimbursement ng PPS. Paaalala rin ng DHCS na ang PPS rate ay idinisenyo upang bayaran ang mga FQHC at RHC para sa average na inaasahang gastos sa bawat pagbisita ng lahat ng pinapayagang serbisyo ng Medi-Cal, kabilang ang mga CHW, na kasama na sa kanilang rate at sa gayon ay magiging isa pang dahilan kung bakit hindi maaaring singilin nang hiwalay ang mga FQHC at RHC para sa mga serbisyo ng CHW.

7. Maaari bang makatanggap ang mga FQHC at RHC ng differential “wrap” payment para sa mga serbisyo ng CHW mula sa DHCS?

Hindi. Ayon sa seksyon 14132.100(h) ng WIC, Binabayaran ng DHCS ang mga FQHC at RHC para sa pagkakaiba sa pagitan ng mga bayad na natanggap mula sa mga MCP at ng mga bayad na dapat sana ay natanggap ng FQHC o RHC sa ilalim ng PPS para sa mga kwalipikadong pagbisita. Dahil ang mga serbisyo ng CHW ay hindi mga pagbisitang karapat-dapat sa PPS at hindi binabayaran sa halagang PPS, gaya ng nabanggit sa tanong #4 sa itaas, hindi pinahihintulutan ang differential “wrap” payment.

8. Ano ang proseso kung ang isang FQHC o RHC ay walang halaga ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang PPS rate at piniling idagdag ang serbisyo?

Sa mga kaso kung saan ang isang FQHC o RHC ay walang halaga ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang PPS rate at pinipiling idagdag ang serbisyo, maaari silang maging karapat-dapat na mag-aplay para sa Change in Scope of Services (CSOSR) sa ilalim ng WIC section 14132.100 (e) kung natutugunan nila ang mga partikular na pamantayan na nakabalangkas sa batas para ma-accommodate ang mga karagdagang serbisyo.

9. Para sa mga FQHC at RHC na may mga serbisyong parmasya na inalis sa kanilang PPS rate, mayroon ba itong binabago kaugnay ng benepisyo ng Medi-Cal CHW dahil sa pagdaragdag ng mga parmasya bilang mga nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo simula Oktubre 1, 2024?

Simula Oktubre 1, 2024, ang mga tagapagbigay ng parmasya na nakatala sa Medi-Cal ay may kakayahang mangasiwa sa mga CHW at maningil para sa mga sakop na serbisyo ng CHW na sumusuporta sa mga serbisyo ng parmasya, tulad ng edukasyon sa kalusugan, nabigasyon sa kalusugan, screening at pagtatasa, at indibidwal na suporta o adbokasiya. Ang mga CHW ay hindi makakapagbigay ng anumang serbisyong may kaugnayan sa parmasya na nangangailangan ng propesyonal na lisensya. Alinsunod dito, ang mga naka-enroll na tagapagbigay ng parmasya na nauugnay sa mga FQHC o RHC na may mga serbisyong parmasya na hindi kasama sa singil ng PPS ay maaaring maningil sa mga serbisyo ng CHW na sumusuporta sa mga serbisyong parmasya. Ang mga nakatala na tagapagbigay ng serbisyo ng parmasya na nauugnay sa mga FQHC o RHC ay hindi maaaring singilin ang mga serbisyo ng CHW na hindi sumusuporta sa mga serbisyo ng parmasya o na makikita sa saklaw ng mga serbisyo ng FQHC o RHC o sa kasalukuyang singil ng PPS.

Alinsunod sa subdibisyon (k) ng seksyon 14132.100 ng WIC, Maaaring piliin ng mga FQHC at RHC na alisin ang mga serbisyo ng parmasya sa rate ng reimbursement ng PPS at mabayaran para sa mga serbisyo ng parmasya batay sa bayad-sa-serbisyo. Kapag napili, ang mga gastos na nauugnay sa mga serbisyo ng parmasya ay inaayos mula sa rate ng PPS ng FQHC o RHC. Ang mga parmasya na inalis sa saklaw ng mga serbisyo ng FQHC o RHC ay nakatala sa Medi-Cal bilang isang hiwalay na tagapagbigay ng serbisyo na may natatanging National Provider Identification (NPI) number.

10. Maaari bang makatanggap ng reimbursement ang mga IHA-MOA Clinic at Tribal FQHC para sa mga serbisyo ng CHW?

Oo. Ibinabalik ng DHCS ang IHS-MOA Clinics at Tribal FQHC para sa mga serbisyo ng CHW sa rate ng reimbursement ng Medi-Cal FFS. Bilang karagdagan, ang mga regulasyon ng klinika tungkol sa apat na pader ng isang klinika ng Tribal 638 ay hindi nalalapat sa mga serbisyo ng CHW na binabayaran sa rate ng Medi-Cal FFS, kaya maaaring ibigay ang mga ito sa loob ng komunidad kapag sila ay pinangangasiwaan ng isang IHS-MOA o Tribal FQHC.

11. Sino ang maaari kong kontakin kung mayroon akong mga katanungan?

Ang mga nangangasiwa na provider at CHW ay maaaring magdirekta ng mga tanong gaya ng sumusunod:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
• Para sa mga katanungan tungkol sa pagsingil ng MCP, direktang makipag-ugnayan sa MCP. Para mahanap ang MCP ng isang miyembro, bisitahin ang Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory | DHCS.
• Para sa mga katanungan tungkol sa patakaran at mga benepisyo ng Medi-Cal, makipag-ugnayan sa Benefits Division ng DHCS sa CHWBenefit@dhcs.ca.gov.