Impormasyon sa Application ng Tagapagbigay ng Grupo
Tinutukoy ang isang provider ng grupo bilang dalawa o higit pang provider na nagre-render na nagnenegosyo nang magkasama sa ilalim ng numero ng provider ng grupo sa parehong address ng negosyo. Kapag nag-aaplay bilang isang grupong tagapagkaloob, bilang karagdagan sa aplikasyon ng tagapagkaloob ng grupo, ang isang kumpletong aplikasyon ng tagapagbigay ng serbisyo ay dapat isumite para sa bawat indibidwal na tagapagkaloob na hindi nakatala sa Medi-Cal na nagbibigay ng mga serbisyo para sa grupo.
Kinakailangang isumite ng mga provider ng grupo ang kanilang mga indibidwal at/o grupong aplikasyon sa pamamagitan ng Application ng Provider at Validation for Enrollment (PAVE). Kung nagsusumite ka ng aplikasyon ng grupo, pakitiyak na magsusumite ka rin ng hindi bababa sa dalawang rendering application sa PAVE upang mabuo ang iyong grupo.
Paglilisensya
Bago mag-apply sa Medi-Cal, tingnan muna ang mga kinakailangan sa Paglilisensya sa website ng licensing board na naaangkop sa uri ng iyong provider.
Mga Kinakailangang Dokumento
Susunod, tipunin ang mga kinakailangang dokumento na nakalista sa ibaba, kung naaangkop, upang ma-upload ang mga ito sa PAVE habang kinukumpleto mo ang iyong aplikasyon sa PAVE. Pakitiyak na ang mga na-upload na dokumento ay nababasa.
1. Fictitious Name Permit (FNP) if required by your licensing board and/or Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the business is located, if using a fictitious name. In the case of a corporation, any fictitious business name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
2. Sertipiko ng Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) (lahat ng pahina), naaangkop sa antas ng pagsusuring isinagawa, kung ang mga serbisyo sa laboratoryo ay ibinibigay sa iyong opisina. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Centers for Medicare and Medicaid ServicesTandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, ang CLIA Certificate, at ang State Clinical Laboratory License/Registration ay dapat na eksaktong magkatugma.
3. State Clinical Laboratory License/Registration, o pagpapatunay ng exemption mula sa licensure/registration, kung ang mga serbisyo sa laboratoryo ay ibinibigay. Tawagan ang opisina ng Laboratory Field Services sa (510) 620-3800 upang matukoy kung anong mga partikular na form ang kailangan mong isumite, at pagkatapos ay i-download ang mga form na ito.
Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
4. Lisensya sa Pagmamaneho o kard ng pagkakakilanlan na ibinigay ng estado (ibinigay sa loob ng 50 Estados Unidos o Distrito ng Columbia) ng provider o taong pumipirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na itali ang grupo ng provider. Ang pirma ay dapat ng provider, maliban kung ang provider ay isang korporasyon, entity ng pamahalaan o non-profit na organisasyon. Kung ang provider ay isa sa tatlong uri ng entity na ito at ang aplikasyon ay pipirmahan ng isang tao maliban sa provider, mangyaring magsumite ng dokumentasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong pumirma na legal na isailalim ang korporasyon o non-profit na organisasyon o upang kumatawan sa entity ng pamahalaan.
5.Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN) verification, kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang Internal Revenue Service (IRS) na nabuong dokumento. Ang tanging katanggap-tanggap na mga dokumento ay kinabibilangan ng IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer's Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Tandaan: Ang legal na pangalan ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan sa dokumentong binuo ng IRS; at ang aplikante/provider ay dapat na may-ari o opisyal ng entity na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933.
6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
7. Permit ng Nagbebenta na inisyu ng Lupon ng Pagpapantay ng Estado ng California, kung naaangkop. Tandaan: Ang pangalan ng negosyo at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat tumugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa permit ng nagbebenta. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Board of Equalization o tawagan sila sa (916) 445-6362.
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
9. Sertipiko ng Professional Liability Insurance sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay isang sertipiko ng seguro o sheet ng deklarasyon na inisyu ng kumpanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kumpanya ng seguro, ang pangalan ng nakaseguro, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng saklaw. Tandaan: Ang pangalan ng provider ng grupo, tulad ng makikita sa FNP o FBNS, ang California Clinical Laboratory License, at mga propesyonal na lisensya, ay dapat tumugma sa pangalan sa pag-verify ng insurance ng propesyonal na pananagutan para sa grupo.
10. Ang Certificate of Workers' Compensation Insurance ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang empleyado. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa katibayan ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, at mga petsa ng bisa. Kung walang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ang kailangan, kailangang magbigay ng paliwanag. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng insurance.
11. Nilagdaan ang Kasunduan sa Pagpapaupa, kung ang lugar ng negosyo ay hindi pag-aari ng aplikante o provider. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng grupo ng provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng lessee sa kasunduan sa pagpapaupa.
12. Ganap na naisakatuparan ang Partnership Agreement, kung ang iyong negosyo ay isang partnership. Maaaring iwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagsasabi kung ang entity ay General Partnership o Limited Partnership at pagsusumite rin ng mga sumusunod:
a) Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagsosyo, isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o
b) Para sa isang Limitadong Pakikipagsosyo, impormasyong nagpapakilala sa Pangkalahatang Kasosyo, at isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.
Upang i-verify o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang Secretary of State California Business Portal at mag-click sa link na "California Business Search" o iba pang naaangkop na link.
13. Kung ang iyong negosyo ay isang korporasyon, ang mga pagkaantala sa pagproseso ay maaaring iwasan sa pamamagitan ng paglakip ng isang kopya ng isinampa na Mga Artikulo ng Pagsasama mula sa Kalihim ng Estado, at isang listahan ng mga pangalan at titulo ng mga direktor at opisyal, na may porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes para sa bawat isa. .
To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
14. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), kung naaangkop.
15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”