Impormasyon sa Application ng Tagapagbigay ng Grupo
Tinutukoy ang isang provider ng grupo bilang dalawa o higit pang provider na nagre-render na nagnenegosyo nang magkasama sa ilalim ng numero ng provider ng grupo sa parehong address ng negosyo. Kapag nag-aaplay bilang isang grupong tagapagkaloob, bilang karagdagan sa aplikasyon ng tagapagkaloob ng grupo, ang isang kumpletong aplikasyon ng tagapagbigay ng serbisyo ay dapat isumite para sa bawat indibidwal na tagapagkaloob na hindi nakatala sa Medi-Cal na nagbibigay ng mga serbisyo para sa grupo.
Ang mga group provider ay kinakailangang magsumite ng kanilang mga indibidwal at/o group application sa pamamagitan ng Provider Application and Validation for Enrollment (PAVE). Kung magsusumite ka ng aplikasyon para sa grupo, siguraduhing magsusumite ka rin ng kahit dalawang aplikasyon para sa pag-render gamit ang PAVE upang mabuo ang iyong grupo.
Paglilisensya
Bago mag-apply sa Medi-Cal, tingnan muna ang mga kinakailangan sa Paglilisensya sa website ng licensing board na naaangkop sa uri ng iyong provider.
Mga Kinakailangang Dokumento
Susunod, tipunin ang mga kinakailangang dokumento na nakalista sa ibaba, kung naaangkop, upang ma-upload ang mga ito sa PAVE habang kinukumpleto mo ang iyong aplikasyon sa PAVE. Pakitiyak na ang mga na-upload na dokumento ay nababasa.
1. Permit sa Pagbibigay ng Hindi Totoong Pangalan (Fictitious Name Permit o FNP) kung kinakailangan ng iyong licensing board at/o Fictitious Business Name Statement o FBNS, na inisyu ng county kung saan matatagpuan ang negosyo, kung gumagamit ng hindi totoo o pekeng pangalan. Sa kaso ng isang korporasyon, ang anumang kathang-isip na pangalan ng negosyo maliban sa pangalan ng korporasyon na nakatala sa Kalihim ng Estado ay nangangailangan ng isang FBNS. Para matukoy ang naaangkop na ahensya ng county kung saan naka-file ang mga gawa-gawang pangalan ng negosyo, pakibisita ang California State Association of Counties at i-click ang link na “California's Counties”, at piliin ang “County Web Sites.”
2. Sertipiko ng Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) (lahat ng pahina), naaangkop sa antas ng pagsusuring isinagawa, kung ang mga serbisyo sa laboratoryo ay ibinibigay sa iyong opisina. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Centers for Medicare and Medicaid ServicesTandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider sa aplikasyon, ang CLIA Certificate, at ang State Clinical Laboratory License/Registration ay dapat na eksaktong magkatugma.
3. State Clinical Laboratory License/Registration, o pagpapatunay ng exemption mula sa licensure/registration, kung ang mga serbisyo sa laboratoryo ay ibinibigay. Tawagan ang opisina ng Laboratory Field Services sa (510) 620-3800 upang matukoy kung anong mga partikular na form ang kailangan mong isumite, at pagkatapos ay i-download ang mga form na ito.
Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon, ang Sertipiko ng CLIA, at ang Lisensya/Rehistrasyon ng Klinikal na Laboratoryo ng Estado (o exemption) ay dapat na eksaktong magkatugma.
4. Lisensya sa Pagmamaneho o kard ng pagkakakilanlan na ibinigay ng estado (ibinigay sa loob ng 50 Estados Unidos o Distrito ng Columbia) ng provider o taong pumipirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na itali ang grupo ng provider. Ang pirma ay dapat ng provider, maliban kung ang provider ay isang korporasyon, entity ng pamahalaan o non-profit na organisasyon. Kung ang provider ay isa sa tatlong uri ng entity na ito at ang aplikasyon ay pipirmahan ng isang tao maliban sa provider, mangyaring magsumite ng dokumentasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong pumirma na legal na isailalim ang korporasyon o non-profit na organisasyon o upang kumatawan sa entity ng pamahalaan.
5.Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN) verification, kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang Internal Revenue Service (IRS) na nabuong dokumento. Ang tanging katanggap-tanggap na mga dokumento ay kinabibilangan ng IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer's Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Tandaan: Ang legal na pangalan ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan sa dokumentong binuo ng IRS; at ang aplikante/provider ay dapat na may-ari o opisyal ng entity na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933.
6. Lisensya sa Lokal na Negosyo, Sertipiko ng Buwis, at Permit para sa anumang lungsod at/o county kung saan isinasagawa ang mga aktibidad sa negosyo. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa lahat ng lokal na lisensya at permit. Kung hindi kinakailangan ang lisensya/permit sa negosyo, mangyaring magsumite ng nakasulat na pahayag mula sa iyong lokal na lungsod/county na nagsasaad na ang iyong negosyo ay hindi nangangailangan ng anumang lisensya o permit. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa opisina ng lisensya sa negosyo ng inyong lungsod at/o bisitahin ang California State Association of Counties at i-click ang link na “California's Counties”, at piliin ang “County Web Sites.”
7. Permit ng Nagbebenta na inisyu ng California State Board of Equalization, kung naaangkop. Paalala: Ang pangalan ng negosyo at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat tumugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa permit ng nagbebenta. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Board of Equalization o tawagan sila sa (916) 445-6362.
8. Sertipiko ng Seguro sa Pananagutan sa Komersyal (seguro sa negosyo, pangkalahatan, o komprehensibong pananagutan, o lugar ng opisina) na may halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at may minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na beripikasyon ay alinman sa ebidensya ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng seguro o deklarasyon na inisyu ng kompanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng seguro, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, mga petsa ng pagiging epektibo, at mga limitasyon ng saklaw. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo, kasama ang numero ng suite, kung naaangkop, ng aplikante o provider sa lahat ng form ay dapat eksaktong tumutugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa certificate of insurance o declaration sheet.
9. Sertipiko ng Professional Liability Insurance sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay isang sertipiko ng seguro o sheet ng deklarasyon na inisyu ng kumpanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kumpanya ng seguro, ang pangalan ng nakaseguro, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng saklaw. Tandaan: Ang pangalan ng provider ng grupo, tulad ng makikita sa FNP o FBNS, ang California Clinical Laboratory License, at mga propesyonal na lisensya, ay dapat tumugma sa pangalan sa pag-verify ng insurance ng propesyonal na pananagutan para sa grupo.
10. Ang Certificate of Workers' Compensation Insurance ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang empleyado. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa katibayan ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, at mga petsa ng bisa. Kung walang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ang kailangan, kailangang magbigay ng paliwanag. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng insurance.
11. Nilagdaan ang Kasunduan sa Pagpapaupa, kung ang lugar ng negosyo ay hindi pag-aari ng aplikante o provider. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng grupo ng provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng lessee sa kasunduan sa pagpapaupa.
12. Ganap na naisakatuparan ang Partnership Agreement, kung ang iyong negosyo ay isang partnership. Maaaring iwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagsasabi kung ang entity ay General Partnership o Limited Partnership at pagsusumite rin ng mga sumusunod:
a) Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagsosyo, isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o
b) Para sa isang Limitadong Pakikipagsosyo, impormasyong nagpapakilala sa Pangkalahatang Kasosyo, at isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.
Para beripikahin o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang California Business Portal ng Kalihim ng Estado at i-click ang link na “Paghahanap ng Negosyo sa California” o iba pang naaangkop na link.
13. Kung ang iyong negosyo ay isang korporasyon, ang mga pagkaantala sa pagproseso ay maaaring iwasan sa pamamagitan ng paglakip ng isang kopya ng isinampa na Mga Artikulo ng Pagsasama mula sa Kalihim ng Estado, at isang listahan ng mga pangalan at titulo ng mga direktor at opisyal, na may porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes para sa bawat isa. .
Para beripikahin o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong korporasyon o para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang California Business Portal ng Kalihim ng Estado at i-click ang link na “Paghahanap ng Negosyo sa California” o iba pang naaangkop na link.
14. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), kung naaangkop.
15. Kung ikaw ay nagpapatala bilang isang Facility-Based Provider Group, siguraduhing natutugunan mo ang iba pang mga partikular na kinakailangan sa pagpapatala at isumite ang lahat ng karagdagang kinakailangang dokumentasyon. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Medi-Cal at i-click ang link na “Provider Enrollment”, at pagkatapos ay ang “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”