Medi-Cal Rx
Pangkalahatang-ideya
Noong Enero 7, 2019, naglabas si Gobernador Gavin Newsom ng Executive Order N-01-19 upang makatipid sa gastos para sa mga pagbili ng gamot na ginawa ng estado. Isang mahalagang bahagi ng kautusan ang nag-aatas sa DHCS na ilipat ang lahat ng serbisyo ng parmasya ng Medi-Cal mula sa managed care (MC) patungo sa fee-for-service (FFS).
Ang paglipat ng mga serbisyo ng parmasya mula sa MC patungo sa FFS ay, bukod sa iba pang mga bagay ay:
- I-standardize ang benepisyo ng botika ng Medi-Cal sa buong estado, sa ilalim ng isang sistema ng paghahatid.
- Pagbutihin ang access ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal sa mga serbisyo ng parmasya gamit ang isang network ng parmasya na kinabibilangan ng humigit-kumulang 94% ng mga parmasya ng estado.
Ang mga benepisyo at serbisyong ito ng parmasya ng Medi-Cal na pinangangasiwaan ng DHCS sa sistema ng paghahatid ng FFS ay sama-samang kikilalanin bilang "Medi-Cal Rx".
Ang iba pang mga pagbabago na nagreresulta mula sa paglipat sa FFS ay kinabibilangan ng:
- Ilapat ang mga protocol sa pamamahala ng paggamit sa buong estado sa lahat ng mga gamot sa outpatient.
- Palakasin ang kakayahan ng California na makipagnegosasyon sa mga tagagawa ng gamot para sa mga karagdagang rebate sa gamot ng estado.
Mga Mapagkukunan at Sanggunian na Materyal
Ang mga sumusunod ay mga mapagkukunan at sangguniang materyal para sa mga benepisyaryo at provider tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal Rx:
- Mga Pag-edit ng Claim sa Medi-Cal Rx at Plano ng Pagbabalik ng Naunang Awtorisasyon: Ito ay isang unti-unting pamamaraan para sa pagbabalik ng mga pag-edit ng claim at mga naunang awtorisasyon, at ang pag-aalis ng Patakaran sa Paglipat. Ang presentasyon ng Pagbabalik ng mga Naunang Awtorisasyon at Pagtatapos ng Yugto I ng Patakaran sa Transisyon noong Hunyo Medi-Cal , at ang presentasyon ng Yugto II, III, at IV noong Disyembre 2022. Ang presentasyon tungkol sa Advancing Medi-Cal Rx noong Setyembre 2023. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Medi-Cal RX Reinstatement, maaari kang pumunta sa Medi-Cal Rx Portal/Education and Outreach Webpage.
- Plano sa Pag-iwas sa Alitan sa Medi-Cal Rx: Na-update noong Agosto 29, 2022. Noong Hulyo 27, 2021, tinanggap ng DHCS ang isang Conflict Avoidance Plan na isinumite ng Medi-Cal Rx vendor nito, ang MMA, isang subsidiary ng Magellan Health, Inc. (Magellan), upang mapagaan ang mga conflict na nauugnay sa iminungkahing pagkuha ng Magellan ng Centene Corporation.
- Website ng Medi-Cal Rx: Simula Enero 1, 2021, ang bagong site ng Medi-Cal Rx ang magiging lugar na dapat puntahan para ma-access ang parehong pampubliko at ligtas na mga portal ng Medi-Cal Rx. Simula Enero 1, 2022, ang ligtas na portal ay magbibigay sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa parmasya, mga tagapagreseta at kanilang mga kawani ng access sa sistemang Prior Authorization (PA); tool sa paghahanap ng gamot para sa mga benepisyaryo; at mga pagsusumite ng mga claim sa web at batch.
- Mga Madalas Itanong (FAQ) ng Medi-Cal Rx: Na-update noong Abril 18, 2023, ang dokumentong ito ay nagbibigay ng karagdagang gabay at paglilinaw sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal, mga tagapagbigay ng serbisyo, mga kasosyo sa plano, at iba pang interesadong partido tungkol sa mga COVID-19 over the counter (OTC) Self-Administered Antigen Test. Habang nakakatanggap ang DHCS ng mga karagdagang tanong, ia-update ang dokumentong ito ayon sa nakasaad sa numero ng bersyon at petsa sa footer.
- Patakaran sa Paglipat sa Parmasya ng Medi-Cal Rx: Na-update noong Abril 7, 2021, inilalarawan ng dokumentong ito ang maraming aspetong patakaran sa paglipat sa parmasya ng DHCS, kabilang ang "grandfathering" ng mga dating inaprubahang PA mula sa managed care at fee-for-service, pati na rin ang 180-araw na panahon na walang mga kinakailangan sa PA para sa mga umiiral na reseta, na nakatulong sa pagsuporta sa paglipat sa Medi-Cal Rx. Sa panahong ito ng transisyong ito, nagbigay si Magellan ng system messaging, pag-uulat, at outreach upang mabigyan ang Medi-Cal Rx ng maayos na transisyon.
- Medi-Cal Rx PA/Utilization Management (UM) at mga Kaugnay na Proseso ng Apela: Na-update noong Nobyembre 05, 2021 binabalangkas ng dokumentong ito FFS Medi-Cal PA/UM ng DHCSat mga kaugnay na proseso ng apela, na nakahanay at nakabatay sa mga umiiral na proseso at protocol Medi-Cal FFS para sa Program Medi-Cal nang mas malawakan. Ang update na ito ay sumasalamin sa bagong petsa ng implementasyon ng Medi-Cal Rx at naglalaman ng binagong timeline ng pakikipag-ugnayan ng mga stakeholder sa Medi-Cal Fair Hearing.
- Mga Reklamo at KarainganMedi-Cal Rx: Na-update noong Abril 7, 2021, binabalangkas ng dokumentong ito ang patakaran ng DHCSsa mga reklamo at karaingan ng FFS Medi-Cal Rx, na nakahanay at nakabatay sa mga umiiral na proseso at protocol ng Medi-Cal FFS para sa Program Medi-Cal , sa mas malawak na konteksto.
- Patakaran sa Website at Portal ng Parmasya ng Medi-Cal Rx:Na-update noong Hulyo 19, 2023, ang dokumentong ito ay nag-aalok ng impormasyon tungkol sa nakalaang website ng Medi-Cal Rx ng DHCS, na ngayon ay live na at nag-aalok ng nilalamang available sa isang pampublikong platform na maa-access ng lahat. Bukod pa rito, naglunsad ang website ng Medi-Cal Rx ng ilang iba't ibang ligtas na portal para sa mga benepisyaryo, mga tagapagbigay ng serbisyo (kabilang ang mga nagrereseta ng doktor at mga parmasya), mga kasosyo sa managed care plan (MCP), at iba pang mga entity na tinukoy ng DHCS, upang matiyak ang kanilang access sa mga naaangkop na tool at resources para sa mga serbisyo ng Medi-Cal Rx na nangangailangan ng access sa protektadong impormasyon sa kalusugan.
- Patakaran sa Klinikal na Pakikipag-ugnayan ng Medi-Cal Rx MCP: Na-update noong Abril 7, 2021, inilalarawan ng dokumentong ito kung paano magbibigay ang Medi-Cal Rx ng isang nakalaang pangkat ng Klinikal na Pakikipag-ugnayan (CL) upang suportahan ang mga Medi-Cal MCP sa kanilang mga klinikal na obligasyon na may kaugnayan sa koordinasyon ng pangangalaga sa benepisyaryo, pagsunod sa gamot, at iba pang mga responsibilidad na may kaugnayan sa mga kinakailangan sa gamot. Ang mga Medi-Cal MCP ay bibigyan ng access sa mga MCP CL sa pamamagitan ng nakalaang Integrated Voice Response system ng Medi-Cal Rx upang tumulong at malutas ang mga isyung may kaugnayan sa klinikal na parmasya, gaya ng nakabalangkas sa dokumentong ito.
- Saklaw ng Medi-Cal Rx: Na-update noong Oktubre 1, 2024, ang dokumentong ito ay nagbibigay ng karagdagang konteksto at impormasyon na may kaugnayan sa pagpapatupad ng Kagawaran ng Medi-Cal MC to FFS pharmacy carve out, epektibo sa Enero 1, 2022. Nagbibigay din ito ng imbentaryo ng benepisyo sa parmasya ng Medi-Cal, na nailalarawan bilang hindi sakop ng carve out (ibig sabihin, ang mga benepisyo sa parmasya na sinisingil sa mga medikal at institusyonal na paghahabol), kumpara sa mga sakop ng carve out (ibig sabihin, lahat ng benepisyo sa parmasya na sinisingil sa mga paghahabol sa parmasya).
Pakikipag-ugnayan sa Stakeholder
Bilang bahagi ng paglipat na ito, ang DHCS ay nakatuon sa pakikipagtulungan sa mga panlabas na kasosyo nito (kabilang ang ngunit hindi limitado sa, MCP, Counties, Provider, Consumer Advocates, at Beneficiaries) upang matiyak ang maayos at matagumpay na paglipat sa pamamagitan ng mga sumusunod:
- Pampubliko na naglalabas ng mga materyales na nagbibigay-alam sa draft (tulad ng Kahilingan para sa Panukala, mga abiso ng provider at benepisyaryo, Lahat ng Liham ng Plano, atbp.) para sa komento.
- Pagtitiyak na ang mga MCP, Countie, provider, consumer advocate, at benepisyaryo ay makakatanggap ng napapanahon at tumpak na impormasyon na may kaugnayan sa paglipat at mga nauugnay na aktibidad sa pagpapatupad.
- Pagbibigay ng mga update sa status at pangangalap ng feedback ng stakeholder sa pamamagitan ng iba't ibang pampublikong pagpupulong na inisponsor ng DHCS.
Tandaan: Bilang karagdagan sa mga stand-alone na pagpupulong, hahanapin ng DHCS na gamitin ang mga kasalukuyang pagpupulong at workgroup (hal. stakeholder advisory committee, consumer stakeholder focus workgroup, Medi-Cal Medical Director's meeting) para magbigay ng mga update sa status sa mga pagsusumikap sa pagpapatupad at mga aktibidad na nauugnay sa Medi-Cal Rx.
Para sa mga indibidwal na may mga kapansanan, ang Departamento ay magkakaloob ng mga pantulong na kagamitan tulad ng sign-language na interpretasyon, real-time na captioning, mga tagakuha ng tala, tulong sa pagbabasa o pagsulat at pag-convert ng mga materyales sa pagsasanay o pagpupulong sa Braille, malaking print, audiocassette, o computer disk. Upang humiling ng mga naturang serbisyo o mga kopya sa isang kahaliling format, mangyaring tumawag o sumulat:
Lori Bradley, RPh
Department of Health Care Services
Dibisyon ng mga Benepisyo ng Parmasya, MS 4604
Sacramento, CA 95814
Numero ng Telepono: (916) 552-9500
Email: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov
Pakitandaan, ang hanay ng mga serbisyong pantulong na magagamit ay maaaring limitado kung ang mga kahilingan ay natanggap nang wala pang sampung araw ng trabaho bago ang pulong o kaganapan.
Medi-Cal Rx Advisory Workgroup
Ang Medi-Cal Rx Advisory Workgroup ay magpupulong nang tatlong beses sa pagitan ng Agosto 2021 at Enero 1, 2022 Assumption of Operations upang makatulong na mapadali at higit pang ipaalam ang patuloy na mga pagsisikap sa pagpapatupad ng Medi-Cal Rx ng DHCS. Ang bawat pagpupulong ng Medi-Cal Rx Advisory Workgroup ay gaganapin sa Sacramento sa loob ng humigit-kumulang apat na oras. Ang mga miyembro ng Medi-Cal Rx Advisory Workgroup ay lilimitahan sa 30 miyembro upang matiyak ang isang produktibong kapaligiran sa talakayan. Ang Medi-Cal Rx Advisory Workgroup ay bubuuin ng mga organisasyon at entidad tulad ng mga ospital, klinika, Health Plan, mga county, mga parmasya, Tribal Health Program, mga tagapagtaguyod ng mga mamimili at iba pa. Sa mga pagpupulong, magbibigay ang DHCS ng mga update tungkol sa transisyon sa parmasya at hihiling sa Medi-Cal Rx Advisory Workgroup na magbigay ng diyalogo at magpasok ng mga pangunahing paksa, tulad ng:
- Mga tungkulin at responsibilidad ng DHCS, ang Medi-Cal Rx Contractor, at Medi-Cal Managed Care Plans
- Mga estratehiya, kagamitan, at takdang panahon ng pagpapatupad ng DHCS, kabilang ngunit hindi limitado sa, edukasyon at pakikipag-ugnayan sa tagapagbigay ng serbisyo at mga abiso sa mga benepisyaryo
- Pagbuo ng patakaran sa parmasya ng Medi-Cal, na isasama ang saklaw ng pag-ukit, paunang awtorisasyon, at mga protocol sa pamamahala ng paggamit
- Mga pagbabago sa mga kasalukuyang komite ng parmasya ng Medi-Cal
Pagkatapos ng paglipat, ang mga pagpupulong ng Medi-Cal Rx Advisory Workgroup ay tututuon sa pangangalap ng impormasyon, mga karanasan at/o feedback mula sa mga miyembro ng workgroup upang makatulong na pinuhin ang mga proseso at patakaran ng Medi-Cal Rx sa patuloy na batayan. Ang mga pagpupulong ay bukas sa publiko, at ang personal na komento sa publiko ay tatanggapin sa huling 30 minuto ng bawat pulong. Ang mga karagdagang detalye, kabilang ngunit hindi limitado sa impormasyon sa pag-check-in at paradahan, ay ipo-post kasama ang agenda nang hindi bababa sa 10 araw bago ang bawat pulong.
Iskedyul ng pulong ng Medi-Cal Rx Advisory Workgroup
Meeting #1: Enero 14, 2020 (Martes)
Meeting #2: Marso 18, 2020 (Miyerkules)
Meeting #3: Mayo 26, 2020 (Martes)
Pagpupulong #4: Hulyo 29, 2020 (Miyerkules)
Pagpupulong #5: Oktubre 21, 2020 (Miyerkules)
Pagpupulong #6: Enero 25, 2021 (Lunes)
Pagpupulong #7: Setyembre 13, 2021 (Lunes)
Meeting #8: Nobyembre 8, 2021 (Lunes)
Meeting #9: Enero 10, 2022 (Lunes)
Meeting #10: Marso 14, 2022 (Lunes)
Pulong #11: Hunyo 2, 2022 (Huwebes)
Pampublikong Forum ng Medi-Cal Rx
Simula sa Hulyo 2019 at magpapatuloy sa buong taon ng kalendaryo 2020, ang DHCS ay nagho-host at magpapatuloy na magho-host ng isang (1) oras na Medi-Cal Rx Public Forum nang personal at sa pamamagitan ng webinar upang magbigay ng mga update sa katayuan upang makatulong na matiyak na ang mas malawak na komunidad ng stakeholder ay mapapanatili. up-to-date tungkol sa mga aktibidad at timeline ng pagpapatupad ng Medi-Cal Rx. Ang lahat ng petsa at oras ng pagpupulong ng Medi-Cal Rx Public Forum ay nakalista sa ibaba. Ang lahat ng mga interesadong organisasyon at entity, kabilang ang ngunit hindi limitado sa, mga ospital, klinika, Planong Pangkalusugan, mga county, parmasya, Tribal health Programa, at consumer advocates, ay iniimbitahan na lumahok.
Iskedyul ng Pampublikong Forum ng Medi-Cal Rx
Meeting #1: Hulyo 24, 2019 (Miyerkules)
Meeting #2: Setyembre 26, 2019 (Huwebes)
Pulong #3: Pebrero 20, 2020 (Huwebes)
Meeting #4 : Hunyo 17, 2020 (Miyerkules)
Meeting #5: Setyembre 22, 2020 (Martes)
Meeting #6: Disyembre 9, 2020 (Miyerkules)
Meeting #7: Setyembre 15, 2021 (Miyerkules)
Meeting #8: Nobyembre 10, 2021 (Miyerkules)
Meeting #9: Enero 12, 2022 (Miyerkules)
Meeting #10: Marso 16, 2022 (Miyerkules)
Meeting #11: Mayo 11, 2022 (Miyerkules)
Maglalabas ang DHCS ng karagdagang impormasyon pati na rin ng mga paalala sa pamamagitan ng iba't ibang listahan ng distribusyon ng email ng mga stakeholder ng DHCS. Bukod pa rito, magpo-post din ang DHCS ng pangwakas na adyenda nang hindi bababa sa 10 araw bago ang bawat pagpupulong.
Medi-Cal Rx: Mga Archive
Lahat ng naka-archive na materyal mula sa pahinang ito.
Makipag-ugnayan sa amin
Para sa mga pangkalahatang tanong na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx, mangyaring ipadala ang iyong mga komento at katanungan sa medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.