Medi-Cal Rx
Pangkalahatang-ideya
Noong Enero 7, 2019, naglabas si Gobernador Gavin Newsom ng Executive Order N-01-19 upang makatipid sa gastos para sa mga pagbili ng gamot na ginawa ng estado. Isang mahalagang bahagi ng utos ang nag-aatas sa DHCS na ilipat ang lahat ng serbisyo ng parmasya ng Medi-Cal mula sa managed care (MC) patungo sa fee-for-service (FFS).
Ang paglipat ng mga serbisyo ng parmasya mula sa MC patungo sa FFS ay, bukod sa iba pang mga bagay ay:
- I-standardize ang benepisyo ng botika ng Medi-Cal sa buong estado, sa ilalim ng isang sistema ng paghahatid.
- Improve Medi-Cal beneficiary access to pharmacy services with a pharmacy network that includes approximately 94% of the state’s pharmacies.
Ang mga benepisyo at serbisyong ito ng parmasya ng Medi-Cal na pinangangasiwaan ng DHCS sa sistema ng paghahatid ng FFS ay sama-samang kikilalanin bilang "Medi-Cal Rx".
Ang iba pang mga pagbabago na nagreresulta mula sa paglipat sa FFS ay kinabibilangan ng:
- Ilapat ang mga protocol sa pamamahala ng paggamit sa buong estado sa lahat ng mga gamot sa outpatient.
- Palakasin ang kakayahan ng California na makipagnegosasyon sa mga tagagawa ng gamot para sa mga karagdagang rebate sa gamot ng estado.
Mga Mapagkukunan at Sanggunian na Materyales
Ang mga sumusunod ay mga mapagkukunan at sangguniang materyal para sa mga benepisyaryo at provider tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal Rx:
- Mga Pag-edit ng Claim sa Medi-Cal Rx at Plano ng Pagbabalik ng Paunang Awtorisasyon: Ito ay isang unti-unting pamamaraan para sa pagbabalik ng mga pag-edit ng claim at mga naunang awtorisasyon, at ang pag-aalis ng Patakaran sa Paglipat. Ang presentasyon ng Pagbabalik ng mga Naunang Awtorisasyon at Pagtatapos ng Yugto I ng Patakaran sa Transisyon noong Hunyo Medi-Cal , at ang presentasyon ng Yugto II, III, at IV noong Disyembre 2022. Ang presentasyon tungkol sa Advancing Medi-Cal Rx noong Setyembre 2023. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Medi-Cal RX Reinstatement, maaari kang pumunta sa Medi-Cal Rx Portal/Education and Outreach Webpage.
- Plano sa Pag-iwas sa Alitan sa Medi-Cal Rx: Na-update noong Agosto 29, 2022. Noong Hulyo 27, 2021, tinanggap ng DHCS ang isang Conflict Avoidance Plan na isinumite ng Medi-Cal Rx vendor nito, ang MMA, isang subsidiary ng Magellan Health, Inc. (Magellan), upang mapagaan ang mga conflict na nauugnay sa iminungkahing pagkuha ng Magellan ng Centene Corporation.
- Website ng Medi-Cal Rx: Simula Enero 1, 2021, ang bagong site ng Medi-Cal Rx ang magiging lugar na dapat puntahan para ma-access ang parehong pampubliko at ligtas na mga portal ng Medi-Cal Rx. Simula Enero 1, 2022, ang ligtas na portal ay magbibigay sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa parmasya, mga tagapagreseta at kanilang mga kawani ng access sa sistema ng Paunang Awtorisasyon (PA); tool sa paghahanap ng gamot para sa mga benepisyaryo; at mga pagsusumite ng mga paghahabol sa web at batch.
- Medi-Cal Rx Frequently Asked Questions (FAQs): Updated April 18, 2023, this document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties on COVID-19 over the counter (OTC) Self-Administered Antigen Tests. As DHCS receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date in the footer.
- Medi-Cal Rx Pharmacy Transition Policy: Updated April 7, 2021, this document describes DHCS’ multi-faceted pharmacy transition policy, inclusive of “grandfathering” previously approved PAs from managed care and fee-for-service, as well as a 180-day period with no PA requirements for existing prescriptions, that helped in supporting Medi-Cal Rx transition. During this transition period, Magellan provided system messaging, reporting and outreach to grant Medi-Cal Rx a smooth transition.
- Medi-Cal Rx PA/Utilization Management (UM) at mga Kaugnay na Proseso ng Apela: Na-update noong Nobyembre 05, 2021 binabalangkas ng dokumentong ito FFS Medi-Cal PA/UM ng DHCSat mga kaugnay na proseso ng apela, na nakahanay at nakabatay sa mga umiiral na proseso at protocol Medi-Cal FFS para sa Program Medi-Cal nang mas malawakan. Ang update na ito ay sumasalamin sa bagong petsa ng implementasyon ng Medi-Cal Rx at naglalaman ng binagong timeline ng pakikipag-ugnayan ng mga stakeholder sa Medi-Cal Fair Hearing.
- Medi-Cal Rx Complaints and Grievances: Updated April 7, 2021, this document outlines DHCS’ FFS Medi-Cal Rx complaints and grievances policy, which aligns with and builds upon existing Medi-Cal FFS processes and protocols for the Medi-Cal program, more broadly.
- Medi-Cal Rx Website & Pharmacy Portal Policy:Updated July 19, 2023, this document offers information about DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx website, which is now live and offers content available on a public platform that is accessible by all. Additionally, the Medi-Cal Rx website launched several different secure portals for the beneficiaries, providers (including physician prescribers and pharmacies), managed care plan (MCP) partners, and other entities as determined by DHCS, to ensure their access to the appropriate tools and resources for Medi-Cal Rx services that require access to protected health information.
- Patakaran sa Klinikal na Pakikipag-ugnayan ng Medi-Cal Rx MCP: Na-update noong Abril 7, 2021, inilalarawan ng dokumentong ito kung paano magbibigay ang Medi-Cal Rx ng isang nakalaang pangkat ng Klinikal na Pakikipag-ugnayan (CL) upang suportahan ang mga Medi-Cal MCP sa kanilang mga klinikal na obligasyon na may kaugnayan sa koordinasyon ng pangangalaga sa benepisyaryo, pagsunod sa gamot, at iba pang mga responsibilidad na may kaugnayan sa mga kinakailangan sa gamot. Ang mga Medi-Cal MCP ay bibigyan ng access sa mga MCP CL sa pamamagitan ng nakalaang Integrated Voice Response system ng Medi-Cal Rx upang tumulong at malutas ang mga isyung may kaugnayan sa klinikal na parmasya, gaya ng nakabalangkas sa dokumentong ito.
- Medi-Cal Rx Scope: Updated October 1, 2024, this document provides additional context and information related to the Department’s implementation of the Medi-Cal MC to FFS pharmacy carve out, effective January 1, 2022. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve out (i.e., those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims), versus those subject to the carve out (i.e., all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).
Pakikipag-ugnayan sa Stakeholder
Bilang bahagi ng paglipat na ito, ang DHCS ay nakatuon sa pakikipagtulungan sa mga panlabas na kasosyo nito (kabilang ang ngunit hindi limitado sa, MCP, Counties, Provider, Consumer Advocates, at Beneficiaries) upang matiyak ang maayos at matagumpay na paglipat sa pamamagitan ng mga sumusunod:
- Pampubliko na naglalabas ng mga materyales na nagbibigay-alam sa draft (tulad ng Kahilingan para sa Panukala, mga abiso ng provider at benepisyaryo, Lahat ng Liham ng Plano, atbp.) para sa komento.
- Pagtitiyak na ang mga MCP, Countie, provider, consumer advocate, at benepisyaryo ay makakatanggap ng napapanahon at tumpak na impormasyon na may kaugnayan sa paglipat at mga nauugnay na aktibidad sa pagpapatupad.
- Pagbibigay ng mga update sa status at pangangalap ng feedback ng stakeholder sa pamamagitan ng iba't ibang pampublikong pagpupulong na inisponsor ng DHCS.
Tandaan: Bilang karagdagan sa mga stand-alone na pagpupulong, hahanapin ng DHCS na gamitin ang mga kasalukuyang pagpupulong at workgroup (hal. stakeholder advisory committee, consumer stakeholder focus workgroup, Medi-Cal Medical Director's meeting) para magbigay ng mga update sa status sa mga pagsusumikap sa pagpapatupad at mga aktibidad na nauugnay sa Medi-Cal Rx.
Para sa mga indibidwal na may mga kapansanan, ang Departamento ay magkakaloob ng mga pantulong na kagamitan tulad ng sign-language na interpretasyon, real-time na captioning, mga tagakuha ng tala, tulong sa pagbabasa o pagsulat at pag-convert ng mga materyales sa pagsasanay o pagpupulong sa Braille, malaking print, audiocassette, o computer disk. Upang humiling ng mga naturang serbisyo o mga kopya sa isang kahaliling format, mangyaring tumawag o sumulat:
Lori Bradley, RPh
Department of Health Care Services
Pharmacy Benefits Division, MS 4604
Sacramento, CA 95814
Phone Number: (916) 552-9500
Email: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov
Pakitandaan, ang hanay ng mga serbisyong pantulong na magagamit ay maaaring limitado kung ang mga kahilingan ay natanggap nang wala pang sampung araw ng trabaho bago ang pulong o kaganapan.
Medi-Cal Rx Advisory Workgroup
The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup will meet three times between August 2021 and January 1, 2022 Assumption of Operations to help facilitate and further inform DHCS’ ongoing Medi-Cal Rx implementation efforts. Each Medi-Cal Rx Advisory Workgroup meeting will be held in Sacramento for approximately four hours. The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup membership will be limited to 30 members to ensure a productive discussion environment. The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup to be comprised of organizations and entities such as hospitals, clinics, health plans, counties, pharmacies, tribal health programs, consumer advocates and others. During the meetings, DHCS will provide updates on the pharmacy transition and request the Medi-Cal Rx Advisory Workgroup provide dialogue and input key topics, such as:
- Mga tungkulin at responsibilidad ng DHCS, ang Medi-Cal Rx Contractor, at Medi-Cal Managed Care Plans
- DHCS’ implementation strategies, tools, and timelines, including but not limited to, provider education and outreach and beneficiary notifications
- Pagbuo ng patakaran sa parmasya ng Medi-Cal, na isasama ang saklaw ng pag-ukit, paunang awtorisasyon, at mga protocol sa pamamahala ng paggamit
- Mga pagbabago sa mga kasalukuyang komite ng parmasya ng Medi-Cal
Pagkatapos ng paglipat, ang mga pagpupulong ng Medi-Cal Rx Advisory Workgroup ay tututuon sa pangangalap ng impormasyon, mga karanasan at/o feedback mula sa mga miyembro ng workgroup upang makatulong na pinuhin ang mga proseso at patakaran ng Medi-Cal Rx sa patuloy na batayan. Ang mga pagpupulong ay bukas sa publiko, at ang personal na komento sa publiko ay tatanggapin sa huling 30 minuto ng bawat pulong. Ang mga karagdagang detalye, kabilang ngunit hindi limitado sa impormasyon sa pag-check-in at paradahan, ay ipo-post kasama ang agenda nang hindi bababa sa 10 araw bago ang bawat pulong.
Iskedyul ng pulong ng Medi-Cal Rx Advisory Workgroup
Meeting #1: Enero 14, 2020 (Martes)
Meeting #2: Marso 18, 2020 (Miyerkules)
Meeting #3: Mayo 26, 2020 (Martes)
Pagpupulong #4: Hulyo 29, 2020 (Miyerkules)
Pagpupulong #5: Oktubre 21, 2020 (Miyerkules)
Pagpupulong #6: Enero 25, 2021 (Lunes)
Pagpupulong #7: Setyembre 13, 2021 (Lunes)
Meeting #8: Nobyembre 8, 2021 (Lunes)
Meeting #9: Enero 10, 2022 (Lunes)
Meeting #10: Marso 14, 2022 (Lunes)
Pagpupulong #11: Hunyo 2, 2022 (Huwebes)
Pampublikong Forum ng Medi-Cal Rx
Simula sa Hulyo 2019 at magpapatuloy sa buong taon ng kalendaryo 2020, ang DHCS ay nagho-host at magpapatuloy na magho-host ng isang (1) oras na Medi-Cal Rx Public Forum nang personal at sa pamamagitan ng webinar upang magbigay ng mga update sa katayuan upang makatulong na matiyak na ang mas malawak na komunidad ng stakeholder ay mapapanatili. up-to-date tungkol sa mga aktibidad at timeline ng pagpapatupad ng Medi-Cal Rx. Ang lahat ng petsa at oras ng pagpupulong ng Medi-Cal Rx Public Forum ay nakalista sa ibaba. Ang lahat ng mga interesadong organisasyon at entity, kabilang ang ngunit hindi limitado sa, mga ospital, klinika, Planong Pangkalusugan, mga county, parmasya, Tribal health Programa, at consumer advocates, ay iniimbitahan na lumahok.
Iskedyul ng Pampublikong Forum ng Medi-Cal Rx
Meeting #1: Hulyo 24, 2019 (Miyerkules)
Meeting #2: Setyembre 26, 2019 (Huwebes)
Meeting #3: Pebrero 20, 2020 (Huwebes)
Meeting #4 : Hunyo 17, 2020 (Miyerkules)
Meeting #5: Setyembre 22, 2020 (Martes)
Meeting #6: Disyembre 9, 2020 (Miyerkules)
Meeting #7: Setyembre 15, 2021 (Miyerkules)
Meeting #8: Nobyembre 10, 2021 (Miyerkules)
Meeting #9: Enero 12, 2022 (Miyerkules)
Meeting #10: Marso 16, 2022 (Miyerkules)
Meeting #11: Mayo 11, 2022 (Miyerkules)
Maglalabas ang DHCS ng karagdagang impormasyon pati na rin ang mga paalala sa pamamagitan ng iba't ibang listahan ng email na pamamahagi ng stakeholder ng DHCS. Bilang karagdagan, magpo-post din ang DHCS ng panghuling agenda nang hindi bababa sa 10 araw bago ang bawat pagpupulong.
Medi-Cal Rx: Mga Archive
Lahat ng naka-archive na materyal mula sa pahinang ito.
Makipag-ugnayan sa amin
Para sa mga pangkalahatang tanong na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx, mangyaring ipadala ang iyong mga komento at katanungan sa medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.