Medi-Cal Rx: Paglipat ng Mga Serbisyo ng Botika ng Medi-Cal mula sa Managed Care tungo sa Fee-For-Service na Mga Madalas Itanong​​ 

Bersyon 16.0​​ 

Agosto 31, 2023​​ 

Ang sumusunod na dokumento ng Mga Madalas Itanong (FAQ) ay nagbibigay ng karagdagang gabay at paglilinaw sa mga Medi-Cal , tagapagbigay ng serbisyo, kasosyo sa plano, at iba pang interesadong partido tungkol sa paglipat ng benepisyo sa parmasya ng Medi-Cal(sama-samang tinutukoy bilang "Medi-Cal Rx"). Habang tumatanggap ang Department of Health Care Services (DHCS) ng mga karagdagang tanong, ia-update ang dokumentong ito ayon sa nakasaad sa numero ng bersyon at petsa sa pahina ng pamagat.​​ 

Para sa impormasyon tungkol sa Medi-Cal Rx, pakibisita ang nakalaang website ng DHCS para sa Medi-Cal Rx Transition. Bukod pa rito, ang mga pangkalahatang tanong tungkol sa Medi-Cal Rx ay maaari ring ipadala sa DHCS sa pamamagitan ng email sa medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

Talaan ng mga Nilalaman​​ 

Pangkalahatang Impormasyon​​ 
Impormasyon sa Pagkuha​​ 
Impormasyon sa Transisyon​​ 
Mga Feed ng Data, Elektronikong Pag-access, at Iba Pang Mga Suporta sa Klinikal​​ 
Outreach, Edukasyon, at Pagsasanay ng Provider​​ 
Serbisyo sa Customer ng Benepisyaryo at Mga Kaugnay na Suporta​​ 
Pagiging Kwalipikado ng Benepisyaryo, Bahagi ng Gastos, at Iba Pang Mga Kaugnay na Tanong sa Saklaw sa Kalusugan​​ 
Medi-Cal Fee-For-Service Reimbursement Methodology​​ 
Mga Pagsasaalang-alang sa Patakaran​​ 
Paunang Awtorisasyon/ Pamamahala sa Paggamit​​ 
340B Federal Drug Discount Program​​ 
Mga Reklamo/ Karaingan ng Medi-Cal Rx Resolution at Mga Proseso ng Apela​​ 
Epekto sa Pananalapi/ Pagtatasa​​ 
Miscellaneous/ Ibang Impormasyon​​ 

Pangkalahatang Impormasyon​​ 

1. Bakit nakinabang ang Department of Health Care Services (DHCS)) sa paglipat ng parmasya ng Medi-Cal mula sa sistema ng paghahatid ng Medi-Cal Managed Care patungo sa sistema ng paghahatid ng bayad-para-sa-serbisyo?​​ 

Inilipat DHCS ang mga serbisyo ng parmasya Medi-Cal mula sa sistema ng paghahatid Medi-Cal Managed Care patungo sa sistema ng paghahatid ng Medi-Cal Fee-for-Service bilang resulta ng Enero 7, 2019 Executive Order N-01-19 ni Gobernador Gavin Newsom, para sa layuning makatipid sa gastos para sa mga pagbili ng gamot na ginawa ng estado, upang gawing pamantayan ang benepisyo ng parmasya sa buong estado para sa lahat ng miyembro Medi-Cal , at upang mapataas ang pangkalahatang access sa pamamagitan ng pagpapahintulot sa mga miyembro na makatanggap ng mga serbisyo ng parmasya mula sa mas malawak na network ng parmasya na fee-for-service. Bukod pa rito, ang estandardisasyong ito ay isang kritikal na hakbang para sa tagumpay ng mga inisyatibo ng California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) na iminumungkahi ng DHCS. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa CalAIM, bisitahin ang website ng DHCS.​​ 

2. Ano ang Medi-Cal Rx?​​ 

Ang Medi-Cal Rx ay ang pangalang ibinigay ng Department of Health Care Services (DHCS) sa mga benepisyo at serbisyo ng kolektibong parmasya na pinangangasiwaan sa pamamagitan ng sistema ng paghahatid ng bayad-para-sa-serbisyo ng Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) sa ganap na Assumption of Operations (AOO).​​ 

3. Ano ang kinakatawan ng buong Medi-Cal Rx Assumption of Operations (AOO)?​​ 

Ang Medi-Cal Rx AOO ay kumakatawan sa petsa kung kailan inako ng Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ang responsibilidad sa pagpapatakbo para sa lahat ng natitirang serbisyong administratibo na kinakailangan upang suportahan ang Medi-Cal Rx, kabilang ngunit hindi limitado sa pamamahala ng mga paghahabol, pamamahala ng paunang awtorisasyon (PA) at paggamit (UM), mga serbisyo ng suporta sa tagapagbigay ng serbisyo at miyembro, at iba pang mga pantulong at serbisyo sa pag-uulat. Ang buong AOO ng Medi-Cal Rx, gaya ng inilarawan sa mga tanong#23-25, ay naganap noong Enero 1, 2022. Para sa karagdagang detalye, pakitingnan ang mga tanong #28-30.​​ 

4. Ano ang mga pakinabang ng paglipat ng mga benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal mula sa pinamamahalaang pangangalaga patungo sa bayad-para-serbisyo?​​ 

Ang paglipat ng mga serbisyo ng parmasya mula sa pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal patungo sa bayad-para-serbisyo ay, bukod sa iba pang mga bagay ay:​​ 

• I-standardize ang benepisyo ng botika ng Medi-Cal sa buong estado, sa ilalim ng isang sistema ng paghahatid.​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• Naglalapat ng mga protokol sa pamamahala ng paggamit (UM) sa buong estado sa lahat ng mga gamot para sa mga pasyenteng hindi namamalagi sa ospital, kung naaangkop.​​ 
• Palakasin ang kakayahan ng Californiana makipagnegosasyon sa mga tagagawa ng gamot para sa mga karagdagang rebate sa gamot bilang pinakamalaking Program Medicaid na may mahigit 15 milyong miyembro.​​ 

5. Kailangan bang humingi ng pederal na pag-apruba ang DHCS para ipatupad ang Medi-Cal Rx?​​ 

Oo. Ang DHCS ay humiling ng pederal na pag-apruba mula sa Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) upang ilipat ang mga benepisyo ng parmasya mula sa pinamamahalaang sistema ng paghahatid ng pangangalaga sa fee-for-service sa pamamagitan ng CalAIM Section 1915(b) wavier application. Ang waiver application ay sumasalamin sa carve-out ng mga benepisyo sa parmasya na sinisingil ng isang botika sa isang claim sa botika kabilang ang mga sakop na gamot sa outpatient at mga gamot na pinangangasiwaan ng doktor, gaya ng inilarawan sa Medi-Cal Rx All Plan Letter (APL20-020), epektibo sa Enero 1, 2022.​​ 

6. Anong Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ang at hindi naaapektuhan ng Medi-Cal Rx?​​ 

Lahat ng Medi-Cal MCP, kabilang ang AIDS Healthcare Foundation, ay naapektuhan. Medi-Cal Rx ay hindi nalalapat sa mga planong Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE), Senior Care Action Network (SCAN), o sa Major Risk Medical Insurance Program (MRMIP).​​ 

7. Mag-aaplay ba Medi-Cal Rx sa California Children's Services (CCS) at sa Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? Kung oo, babaguhin ba ng Medi-Cal Rx ang CCS, at paano nito nilalayon na tugunan ang mga isyung kakaiba sa CCS?​​ 

Ang Medi-Cal Rx ay naaangkop sa parehong CCS at GHPP. Dahil ang Medi-Cal Rx ay may ganap na Assumption of Operations (AOO), lahat ng kahilingan para sa mga paunang awtorisasyon (PA) (pormal na tinatawag na Mga Kahilingan sa Awtorisasyon sa Serbisyo o Mga Kahilingan sa Awtorisasyon sa Paggamot, ayon sa pagkakabanggit) – para sa parehong mga county na independiyente at umaasa, at mga miyembro ng CCS-only, GHPP-only, at CCS/GHPP Medi-Cal – ay pinoproseso sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx para sa mga benepisyo sa parmasya na sinisingil sa mga paghahabol sa parmasya.​​ 

Gaya ng nabanggit sa tanong #24 sa ibaba, pinapanatili ng DHCS ang lahat ng saklaw ng gamot at responsibilidad sa patakaran pati na rin ang nagtatakda ng lahat ng pamantayan kaugnay ng pagpapasya sa PA. Bukod dito, dahil kinikilala ang mga espesyal na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan ng mga populasyon ng CCS/GHPP, patuloy na nakikipagtulungan ang DHCS sa CCS Advisory Group at iba pang pangunahing stakeholder sa larangang ito.​​ 

8. Ano ang hindi magbabago bilang bahagi ng Medi-Cal Rx?​​ 

Hindi binago ng Medi-Cal Rx ang mga sumusunod:​​ 

• Ang saklaw ng kasalukuyang benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal.​​ 
• Ang pagbibigay ng mga serbisyo sa parmasya bilang bahagi ng isang bundle/all-inclusive na istraktura ng pagsingil sa isang inpatient o Long Term Care (LTC) na setting (kabilang ang Skilled Nursing Facilities [SNFs] at iba pang Intermediate Care Facility [ICFs]), anuman ang sistema ng paghahatid.​​ 
• Umiiral na Medi-Cal managed care pharmacy carve-outs (halimbawa, blood factor, HIV/AIDS drugs, antipsychotics, o mga gamot na ginagamit upang gamutin ang substance use disorder).​​ 
• Anumang mga serbisyo ng parmasya na sinisingil bilang isang medikal at/o institusyonal na claim sa halip na isang claim sa parmasya.​​ 
• Ang proseso ng State Fair Hearing (SFH), gaya ng tinukoy sa naaangkop na batas ng estado ng California.​​ 

9. Paano nakakaapekto ang Medi-Cal Rx sa pagbabayad ng mga gamot na ibinigay sa isang setting ng inpatient o long-term care (LTC)?​​ 

Gaya ng nabanggit sa tanong #8, kung ang isang gamot ay ibinibigay bilang bahagi ng bundled rate para sa mga serbisyong ibinibigay ng isang LTC/Skilled Nursing Facility (SNF), mananatili itong responsibilidad ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP). Kung hindi, kung ang mga gamot na may reseta ay hindi bahagi ng naka-bundle na rate para sa mga serbisyong ibinibigay ng isang LTC/SNF, at sa halip ay sinisingil batay sa bayad-para-sa-serbisyo, ang responsibilidad sa pananalapi para sa mga gamot na iyon ay tinutukoy ng uri ng paghahabol kung saan sinisingil ang mga ito. Kung ang mga gamot ay ibinibigay ng isang botika at sinisingil batay sa isang claim sa botika, ang mga ito ay kukunin at babayaran ng Medi-Cal Rx. Kung ang mga gamot ay ibinigay ng LTC/SNF at sinisingil batay sa isang medikal/institusyonal na paghahabol, ang MCP ang mananagot, o ang California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, kung ang miyembro ay nasa fee-for-service.​​ 

10. Anong mga benepisyo sa parmasya ang "maaalis" sa Medi-Cal Managed Care dahil sa Medi-Cal Rx?​​ 

Ang Medi-Cal Rx ay pumalit sa responsibilidad mula sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) para sa pangangasiwa ng mga sumusunod kapag sinisingil ng isang parmasya sa isang paghahabol sa parmasya:​​ 

• Mga Saklaw na Gamot sa Outpatient, kabilang ang ilang Physician Administered Drugs (PADs)​​ 
• Mga Tukoy na Kagamitang Medikal​​ 
• Mga Produktong Enteral Nutrition​​ 

Ang mga gamot na kasama sa mga serbisyong hindi nakalagay sa mga MCP (halimbawa, blood factor, mga gamot sa HIV/AIDS, antipsychotics, o mga gamot na ginagamit upang gamutin ang substance use disorder) ay nananatiling hindi nakalagay (carved out) anuman ang uri ng claim (iyon ay, parmasya o medikal na claim). Ang mga medikal na paghahabol para sa mga klase ng gamot na ito ay dapat na patuloy na isumite bilang bayad-para-sa-serbisyo na mga claim sa Medi-Cal Fiscal Intermediary (FI). Pinapaalalahanan ang mga medikal na provider na ang mga gamot na hindi nakalista sa Contract Drugs List (CDL) ng botika at pinangangasiwaan ng isang
na hindi nakabatay sa parmasya na medikal na propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ay karaniwang dapat singilin bilang mga medikal na claim ng nangangasiwa na provider at hindi sinisingil ng isang parmasya.​​ 

Ang mga bagong karagdagan sa listahan ng mga noncapitated classes of drugs carve-out list ay karaniwang tumatagal nang hindi bababa sa 60 araw bago matagumpay na masingil ang mga claim. Hinihiling sa mga tagapagbigay ng serbisyo na ipagpaliban ang kanilang mga claim hanggang sa handa na ang sistema na tanggapin ang mga ito.​​ 

Para sa karagdagang impormasyon, pakitingnan ang dokumento ng Medi-Cal Scope ng DHCS na matatagpuan sa website ng DHCS. Ang dokumentong ito ay nagbibigay ng karagdagang konteksto at impormasyon kaugnay ng implementasyon ng DHCSng Medi-Cal Managed Care patungo sa fee-for-service pharmacy carve-out. Nagbibigay din ito ng imbentaryo ng benepisyo sa parmasya ng Medi-Cal, na nailalarawan bilang hindi sakop ng carve-out (ibig sabihin, ang mga benepisyo sa parmasya na sinisingil sa mga medikal at institusyonal na paghahabol) o sakop ng carve-out (ibig sabihin, lahat ng benepisyo sa parmasya na sinisingil sa mga paghahabol sa parmasya).​​ 

11. Paano lalapit ang DHCS sa saklaw ng mga supply para sa diabetes, na kinabibilangan ng mga test strip, lancet, glucometer, control solution, at lancing device, pagkatapos ng Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?​​ 

Ang patakaran sa benepisyo para sa mga diabetic test strip (para sa ihi, blood glucose, at ketones) at lancets ay hindi nagbago sa ilalim ng Medi-Cal Rx at napapailalim sa listahan ng mga kinontratang produkto at sa pamantayang kasalukuyang inilalathala sa seksyong Medical Supplies ng Medi-Cal Provider Manual.​​ 

Ang impormasyong ito ay makukuha sa Medi-Cal Rx Provider Manual at sa Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

Ang mga partikular na Glucometer, Control Solutions, at Lancing Device ay mga benepisyo ng suplay medikal na sinisingil ng parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx, epektibo sa Enero 1, 2022, at limitado sa mga produktong nasa bagong gawang Listahan ng mga Sakop na Self-Monitoring Blood Glucose Systems (Glucometers), Control Solutions, at Lancing Device (makukuha sa Medi-Cal Rx Web Portal) para sa pagsasaalang-alang sa saklaw ng Medi-Cal R bilang benepisyo ng parmasya. Ang mga naaangkop na produkto sa kategoryang ito na wala sa listahang ito ay itinuturing na hindi karapat-dapat para sa pagsasaalang-alang ng saklaw ng Medi-Cal Rx bilang isang benepisyo sa parmasya.​​ 

Ang mga produktong hindi kinontrata na hindi matatagpuan sa Listahan ng Mga Sakop na Self-Monitoring Blood Glucose System (Glucometers), Control Solutions, at Lancing Device ay maaaring ibalik sa pamamagitan ng alinman sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) o ang fee-for-service Fiscal Intermediary (FI) bilang isang benepisyo sa Durable Medical Equipment (DME) na sinisingil ng HCPCS. Ang mga paghihigpit sa dami ay nananatiling hindi nagbabago.​​ 

12. Paano kasalukuyang nilalapitan ng DHCS ang saklaw ng mga disposable external ambulatory insulin delivery system (Omnipod at V-Go) at nagbago na ba ito simula nang ipatupad ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?​​ 

Ang mga Disposable Insulin Delivery Device (DIDD) ay mga benepisyo ng suplay medikal na sinisingil ng parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx, epektibo sa Enero 1, 2022, at limitado sa mga produktong nasa Listahan ng mga Sakop na Disposable Insulin Delivery Device sa Medi-Cal Rx Web Portal. Ang mga produktong ito ay kinikilala bilang mga "Bahagyang" carve out sa dokumento ng Medi‑Cal Rx Scope; samakatuwid, lahat ng mga claim sa DIDD na sinisingil sa isang claim sa parmasya ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx, at ang mga medical claim na sinisingil ng HCPCS ay dapat isumite sa alinman sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) o sa fee-for-service Fiscal Intermediary (FI). Ang mga claim na sinisingil ng NDC na isinumite pagkatapos ng paglipat sa Medi-Cal Rx para sa mga produktong wala sa listahang ito ay tatanggihan.​​ 

Ang mga DIDD ay nangangailangan ng paunang awtorisasyon (PA) para sa reimbursement at nalalapat ang mga partikular na pamantayan sa saklaw. Ang mga DIDD ay kasama sa patakaran sa paglipat. Para sa mga claim na dati nang binayaran bilang benepisyong medikal na sinisingil sa isang form na CMS-1500 , dapat isama ng mga provider ang aktibong PA na dati nang isinumite kasama ang claim sa benepisyong medikal at nakasulat na katwiran para sa pagpapatuloy ng therapy kapag nagsumite sila ng claim sa parmasya para sa hiniling na produkto upang matiyak na natutugunan ang mga kinakailangan sa saklaw.​​ 

13. Paano nilalapitan ng DHCS ang saklaw ng mga Continuous Glucose Monitor (CGM), iba pang matibay na kagamitang medikal (DME), mga suplay ng DME at mga disposable na suplay medikal, pagkatapos ng buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx?​​ 

Ang Therapeutic CGM Systems ay naging benepisyo ng suplay medikal na sinisingil ng parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx, epektibo noong Enero 1, 2022. Ang mga produktong ito ay kinikilala bilang mga "Bahagyang" carve out sa dokumento ng Medi-Cal Rx Scope. Samakatuwid, ang isang paghahabol sa parmasya ng CGM ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx. Ang mga CGM System ay kasama sa ilalim ng Patakaran sa Paglipat ng Medi-Cal Rx. Para sa mga claim na dating binayaran bilang benepisyong medikal na sinisingil sa isang CMS-1500 form, dapat isama ang dokumentasyon ng pinakahuling binayaran na claim na medikal, at nakasulat na katwiran para sa pagpapatuloy ng therapy, para sa hiniling na produkto upang matiyak na natutugunan ang mga kinakailangan sa saklaw.​​ 

Ang saklaw ay limitado sa mga produktong nasa Listahan ng mga Sakop na Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems at nangangailangan ng Paunang Awtorisasyon (PA) para sa reimbursement. Patuloy na ilalapat ang mga partikular na pamantayan sa saklaw. Sumangguni sa Listahan ng mga Sakop na Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems at sa Medi-Cal Rx Provider Manual sa Medi-Cal Rx Web Portal para sa mga partikular na impormasyon.​​ 

Para sa mga benepisyaryo ng Fee-for-Service (FFS) Medi-Cal, simula Oktubre 1, 2022, ang mga claim na dati nang binayaran bilang benepisyong medikal na sinisingil sa isang form ng CMS 1500 sa pamamagitan ng isang HCPCS code ay dapat isumite bilang isang claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx. Tatanggihan ng mga HCPCS code na ito ang mga medikal na claim na isinumite na may petsa ng serbisyo pagkatapos ng Disyembre 1, 2022.​​ 

Tandaan: Ang mga kaukulang insulin pump para sa ilang CGM device ay mananatiling isang DME na masisingil bilang isang benepisyong medikal na sinisingil sa isang form ng CMS 1500 sa pamamagitan ng isang HCPCS code. Sumangguni sa seksyong DME ng manwal ng tagapagkaloob ng botika ng Medi-Cal sa website ng Mga Provider ng Medi-Cal para sa saklaw at impormasyon sa pagsingil sa mga DME insulin pump at accessories.​​ 

Dapat makipag-ugnayan ang mga miyembro ng Medi-Cal Managed Care sa kanilang indibidwal na Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) dahil maaaring tukuyin ng mga MCP ang kanilang sariling patakaran sa saklaw, pamantayan, at reimbursement ng CGM. Ang CGM ay isang bahagyang tinanggal na suplay medikal; samakatuwid, maaaring matukoy ng mga MCP kung sila mismo ang magpapatuloy sa pagbibigay ng benepisyo o sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx. Ang mga patakaran sa saklaw ng managed care CGM ay makukuha sa website ng indibidwal na MCP para sa paglilinaw ng provider at miyembro.​​ 

14. Paano lalapit ang DHCS sa pagsaklaw ng iba pang mga benepisyo ng mga medikal na supply sa kasalukuyan o dati nang sinisingil bilang isang medikal na claim, sa pamamagitan ng HCPCS code at sa isang CMS-1500 form, pagkatapos ng Medi-Cal Rx full Assumption of operations (AOO)?​​ 

Maliban kung may ibang nakasaad sa Medi-Cal Rx Scope Document, lahat ng iba pang Durable Medical Equipment (DME) at mga suplay ng DME ay magpapatuloy, hindi nagbabago, at maaaring ibalik bilang benepisyo ng DME na sinisingil ng HCPCS sa pamamagitan ng fee-for-service Fiscal Intermediary (FI), sa isang medical claim.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

Ang Alcohol Prep Pads, isang disposable medical supplies item, ay isang benepisyo ng medical supply na sinisingil ng parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx. Ang mga produktong ito ay kinikilala bilang "Bahagyang" sa dokumento ng Medi-Cal Rx Scope; samakatuwid, ang mga claim na sinisingil sa isang claim sa parmasya ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx, at ang mga claim na sinisingil bilang mga claim sa medikal na sinisingil ng HCPCS ay dapat isumite sa alinman sa Medi-Cal MCP o sa fee-for-service FI. Ang mga alcohol swab stick ay hindi kasama sa kategoryang ito at hindi isang benepisyo ng Medi-Cal Rx. Ang mga alcohol swab stick ay patuloy na mare-reimbursement kapag ang isang HCPCS-charged medical supplies ay nakikinabang sa pamamagitan ng
fee-for-service FI.​​ 

15. Kasama ba sa Medi-Cal Rx ang mga benepisyo sa parmasya na sinisingil sa mga medikal at/o institusyonal na paghahabol?​​ 

Hindi, dahil ang buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx, ang mga serbisyo ng parmasya ng Medi-Cal na sinisingil sa isang medikal o institusyonal na paghahabol ng isang parmasya, o anumang iba pang tagapagbigay ng serbisyo, ay patuloy na sinisingil sa pamamagitan ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) o sa California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, para sa mga miyembro ng Medi-Cal MCP o mga miyembrong fee-for-service, tulad ng dati bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx. Gayunpaman, ang mga gamot na "hiniwalay" sa managed care delivery system (halimbawa, blood factor, mga gamot para sa HIV/AIDS, antipsychotics, o mga gamot na ginagamit sa paggamot ng substance use disorder) ay sisingilin sa CA-MMIS para sa parehong fee-for-service at mga miyembro ng MCP.​​ 

16. Ang mga bakuna ba laban sa COVID-19 ay "inalis" sa mga Managed Care Plan (MCP)?​​ 

Alinsunod sa pamamaraang ginagawa ng Medicare sa pamamagitan ng Medicare Advantage Plans, ang Department of Health Care Services (DHCS) ay naghahati ng bakuna para sa COVID-19 mula sa mga Medi-Cal MCP at nagbabalik-bayad sa mga provider sa ilalim ng fee-for-service delivery system para sa parehong mga medikal at parmasya na claim. Pinapadali ng pamamaraang ito ang pangangasiwa Program , inaalis ang mga hamon sa mga reimbursement ng
out-of-network provider, at pinapanatiling pare-pareho ang mga rate ng bayarin sa pangangasiwa ng bakuna para sa mga provider anuman ang sistema ng paghahatid.​​ 

17. Paano ire-reimburse ng Medi-Cal ang mga provider para sa pangangasiwa ng bakuna sa COVID-19?​​ 

Binabayaran ng Medi-Cal ang kaugnay na bayarin sa pagbibigay ng bakuna para sa COVID-19 sa pinapayagang rate ng Medicare para sa lahat ng claim (medikal, outpatient, at parmasya) batay sa bilang ng mga kinakailangang dosis. Dahil ang pederal na pamahalaan ang nagbabayad para sa mga unang bakuna, walang reimbursement sa tagapagbigay ng Medi-Cal para sa mismong bakuna para sa COVID-19. Gayunpaman, ang halaga ng bakuna ay ibabalik sa oras na maging komersyal ang mga bakuna laban sa COVID-19 sa Taglagas ng 2023. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa bakuna laban sa COVID-19, bisitahin ang https://covid19.ca.gov/ at ang web page ng COVID-19 Response ng Department of Health Care Services (DHCS).​​ 

18. Saan ko mahahanap ang gabay at patakaran sa saklaw/pagbabayad ng DHCS kaugnay ng bakuna para sa COVID-19?​​ 

Sumangguni sa seksyong COVID-19 Vaccines, OTC Antigen Test Kits, and Therapeutics: Coverage and Reimbursements ng Medi-Cal Rx Provider Manual para sa patakaran ng DHCS at gabay sa reimbursement sa mga bakuna laban sa COVID-19.​​ 

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa COVID-19, bisitahin ang https://covid19.ca.gov/ at ang web page ng DHCS para sa COVID-19 Response.​​ 

19. Ang mga COVID-19 Over The Counter Self-Administered Antigen Test ba ay "hindi kasama" sa Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

Ang saklaw ng Department of Health Care Services (DHCS) ng COVID-19 OTC Self-Administered Antigen Tests bilang benepisyong sinisingil ng parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx ay naging epektibo noong Pebrero 1, 2022, alinsunod sa kasalukuyang mga rekomendasyon ng Centers for Disease Control and Prevention (CDC). May mga limitasyon sa dami at mga partikular na pamantayan sa saklaw ng produkto na nalalapat. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Medi-Cal Rx Provider Portal sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Web Portal at sumangguni sa Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests. listahan sa pahina ng Mga Form at Impormasyon , o sumangguni sa seksyong Mga Over-the-Counter (OTC)COVID-19 Antigen Test Kit ng Medi-Cal Rx Provider Manual.​​ 

Impormasyon sa Pagkuha​​ 

20. Paano ibinigay ng Department of Health Care Services ang Medi-Cal Rx?​​ 

Inilabas DHCS ang Request for Proposal (RFP) #19-96125 noong Agosto 22, 2019, upang kumuha ng kontratista ng mga serbisyong administratibo upang pangasiwaan ang mga serbisyong parmasya ng Medi-Cal Fee-for-Service para sa, noong panahong iyon, mahigit 13.5 milyong miyembro Medi-Cal . Noong Disyembre 13, 2019, iginawad ng DHCS ang isang kontrata sa Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) upang magbigay ng komprehensibong hanay ng mga serbisyong administratibo ayon sa itinagubilin ng DHCS, na kinabibilangan ngunit hindi limitado sa pamamahala ng mga paghahabol, pamamahala ng paunang awtorisasyon (PA) at paggamit (UM), pangangasiwa ng rebate ng gamot sa parmasya, mga serbisyo ng suporta sa tagapagbigay ng serbisyo at miyembro, at iba pang mga pantulong at serbisyo sa pag-uulat upang suportahan ang pangangasiwa ng benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal.​​ 

21. Ano ang timeline ng pagkuha ng Medi-Cal Rx?​​ 

Ang timeline para sa mga pagsisikap na nauugnay sa pagkuha ng Medi-Cal Rx ay ang mga sumusunod:​​ 

• Hulyo 22, 2019: Inilabas ang Draft Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125 para sa dalawang linggong panahon ng pampublikong pagkokomento.​​ 
• Agosto 22, 2019: Inilabas ang Pinal na Medi-Cal Rx RFP #19-96125.​​ 
• Agosto 29, 2019: Mga huling tanong para sa Medi-Cal Rx RFP #19-96125 na dapat isumite sa Department of Health Care Services (DHCS).​​ 
• Setyembre 17, 2019: Mga sagot sa mga tanong na may kaugnayan sa Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125 at mga karagdagang impormasyon na nai-post.​​ 
• Oktubre 1, 2019: Dapat nang isumite ang lahat ng panukala ng Medi-Cal Rx RFP #19-96125.​​ 
• Nobyembre 7, 2019: Nai-post na ang Paunawa ng Layunin sa Pagbibigay ng Gantimpala sa website ng DHCS.​​ 
• Disyembre 13, 2019: Iginawad ng DHCS ang kontrata sa Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Disyembre 20, 2019: Petsa ng Pagkakabisa ng Kontrata.​​ 
• Enero 1, 2022: Naganap ang Ganap na Pagpapalagay ng Operasyon (AOO) ng Medi-Cal Rx.​​ 

22. Sino ang Medi-Cal Rx Contractor na pinili sa pamamagitan ng proseso ng pagkuha?​​ 

Ang Medi-Cal Rx Contractor na napili upang mangasiwa ng mga serbisyo ng parmasya Medi-Cal Fee-for-Service ay ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 

23. Anong mga tungkulin at responsibilidad ang pananatilihin ng mga Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) sa panahon ng ganap na Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx?​​ 

Ang mga MCP ng Medi-Cal ay magiging responsable para sa mga aktibidad kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, ang mga sumusunod:​​ 

• Pangangasiwa at pagpapanatili ng lahat ng aktibidad na kinakailangan para sa koordinasyon ng pangangalaga ng miyembrong naka-enroll sa Medi-Cal at mga kaugnay na aktibidad, na naaayon sa mga obligasyon sa kontrata.​​ 
• Pagbibigay ng pangangasiwa at pamamahala sa lahat ng klinikal na aspeto ng pagsunod sa parmasya, kabilang ang pagbibigay ng sakit at pamamahala ng gamot.​​ 
• Pagproseso at pagbabayad ng lahat ng serbisyo ng parmasya na sinisingil sa mga medikal at institusyonal na paghahabol.​​ 
• Paglahok sa mga pulong na may kaugnayan sa Medi-Cal Global Drug Use Review (DUR) Board at iba pang mga pulong ng komite ng botika na hinimok ng Department of Health Care Services (DHCS).​​ 
• Ang patuloy at patuloy na paglahok sa post-claim adjudication na aktibidad ng DUR gaya ng Retrospective DUR (RetroDUR) (kung kinakailangan para sa koordinasyon ng pangangalaga), mga programang pang-edukasyon, at pagsusumite ng taunang ulat ng DUR.​​ 

24. Anong mga tungkulin at responsibilidad ang pananatilihin ng DHCS sa oras na ganap nang maipatupad ng Medi-Cal Rx ang Assumption of Operations?​​ 

Ang DHCS ay magiging responsable para sa mga aktibidad kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, ang mga sumusunod:​​ 

• Pagbuo, pagpapatupad, at pagpapanatili ng lahat ng patakaran sa parmasya ng Medi-Cal, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa:​​ 
  • Pagsakop sa droga​​ 
  • Mga karagdagang rebate sa gamot ng estado​​ 
  • Paunang awtorisasyon (PA)/pamamahala sa paggamit (UM)​​ 
• Negosasyon ng, at pagkontrata para sa, mga karagdagang rebate sa gamot ng estado.​​ 
• Pagsusuri at paglalabas ng mga pangwakas na pagpapasya tungkol sa lahat ng pagtanggi sa PA para sa mga benepisyo ng Medi-Cal Rx, kabilang ang mga para sa Programng California Children's Services (CCS) / Program mga Genetically Handicapped Persons (GHPP).​​ 
• Pagbibigay ng pangangasiwa sa, at pagpapadali para sa, proseso ng State Fair Hearing (SFH).​​ 
• Pagtatatag ng mga metodolohiya sa pagbabayad ng Medi-Cal Rx pharmacy, na naaayon sa mga naaangkop na kinakailangan ng estado at pederal.​​ 
• Pagtatatag at pagpapanatili ng network ng provider ng parmasya ng Medi-Cal.​​ 
• Pangangasiwa sa Medi-Cal Global Drug Use Review (DUR) Board at iba pang komite ng parmasya na pinapatakbo ng Department, sa pakikipagtulungan ng Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Pamamahala ng kontrata at pangangasiwa/pagsubaybay ng MMA.​​ 

25. Anong mga tungkulin at responsibilidad ang gagampanan ng Medi-Cal Rx Contractor sa ganap na Pag-aako ng Operasyon ng Medi-Cal Rx?​​ 

Ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ang magiging responsable sa mga aktibidad kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga sumusunod:​​ 

• Pagbibigay ng Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) na available 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, 365 araw bawat taon, hindi kasama ang mga aprubadong holiday, o maliban kung may ibang ipinag-uutos ang Department of Health Care Services (DHCS), upang suportahan ang lahat ng tawag ng provider at miyembro, pati na rin magbigay ng outreach, pagsasanay, at mga materyales sa pagbibigay-impormasyon.​​ 
• Pagbibigay ng mga direktang pakikipag-ugnayan ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) upang tumulong sa koordinasyon ng pangangalaga at mga klinikal na isyu.​​ 
• Nagbibigay ng real-time na access sa elektronikong kapaligiran ng MMA sa pamamagitan ng isang ligtas na portal para sa lahat ng tagapagbigay ng Medi-Cal (mga nagrereseta at parmasya) at mga MCP, Mental Health Plan, at Substance Use Disorder Plan.​​ 
• Nagbibigay ng mga pagpapaandar ng pangangasiwa, pagproseso, at pagbabayad ng mga claim para sa lahat ng serbisyo ng parmasya na sinisingil sa mga claim sa parmasya.​​ 
• Pangangasiwa sa koordinasyon ng mga benepisyo (COB) sa iba pang saklaw sa kalusugan, kabilang ang Medicare.​​ 
• Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
  
  Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination.​​ 
• Pagbibigay ng mga serbisyong Prospective at Retrospective Drug Use Review (DUR).​​ 
• Ang pagbibigay ng mga data feed (kahit araw-araw) sa Medi-Cal MCPs upang suportahan ang kanilang mga responsibilidad sa pag-uugnay sa pangangalaga ng miyembro, pagsasagawa ng mga klinikal na aspeto ng pagsunod sa parmasya, at pamamahala sa sakit at gamot.​​ 
• Nagbibigay ng mga serbisyo sa pagbibigay ng drug rebate na sumusunod sa mga batas pederal at pang-estado at sumusunod sa mga patakaran at direksyon ng DHCS.​​ 

Sa pagitan ng Enero 1, 2021, at ng buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx noong Enero 1, 2022, ang DHCS – sa pakikipagtulungan ng MMA – ay nagbigay ng iba't ibang Medi-Cal Rx Transitional Supports at mga serbisyo (TSS), gaya ng mas detalyadong nakabalangkas sa ibaba sa mga tanong #30 at #31.​​ 

26. Paano tinitiyak ng Department of Health Care Services na hindi gagamitin ng Medi-Cal Rx Contractor ang datos ng pasyente, kabilang ang impormasyon ng reseta, para sa anumang layunin maliban sa mga serbisyong administratibo ng Medi-Cal Rx?​​ 

Ang mga kinakailangan para sa naaangkop na paggamit ng impormasyon ng miyembro ng Medi-Cal ay nakabalangkas, nang malinaw at detalyado, sa Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, na nagiging bahagi ng pinal na lengguwahe ng kontrata. Bukod pa rito, ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ay kinakailangang sumunod sa lahat ng umiiral na mga kinakailangan ng estado at pederal pati na rin sa mga patakaran ng DHCS na may kaugnayan sa sensitibong data at privacy.​​ 

27. Saan ako makakahanap ng higit pang impormasyon tungkol sa Medi-Cal Rx Request for Proposal #19-96125?​​ 

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Medi-Cal Rx Request for Proposal #19-96125, pakibisita ang FI$Cal/Cal eProcure website. Ang mga huling panukala ay nakatakda sa Oktubre 1, 2019 sa 4 pm PDT. Ang proseso ng pagkuha ay sarado na ngayon.​​ 

Impormasyon sa Transisyon​​ 

28. Kailan magaganap ang buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx?​​ 

Ang kumpletong AOO ng Medi-Cal Rx, gaya ng inilarawan sa mga tanong #23-25, kasama ang mga tungkulin sa pangangasiwa ng mga paghahabol at pagpapasya sa paunang awtorisasyon, ay gaganapin sa Enero 1, 2022.​​ 

29. Bakit naantala ang nakaplanong petsa ng Go-Live noong Abril 1, 2021 para sa buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx?​​ 

Ipinagpaliban ng Department of Health Care Services (DHCS) ang nakaplanong petsa ng Go-Live sa Abril 1, 2021, para sa Medi-Cal Rx dahil sa pangangailangang suriin ang mga bagong protocol sa pag-iwas sa tunggalian na isinumite ng Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), ang kinontratang vendor ng proyekto.​​ 

Noong Enero 2021, inanunsyo ng Centene Corporation na plano nitong bilhin ang Magellan. Ang Centene ay nagpapatakbo – sa pamamagitan ng mga subsidiary – ng Managed Care Plans (MCPs) at mga botika na kalahok sa Medi-Cal. Ang transaksyong ito ay hindi inaasahan at nangailangan ng karagdagang oras para sa paggalugad ng mga katanggap-tanggap na protocol sa pag-iwas sa alitan upang matiyak na may mga katanggap-tanggap na firewall sa pagitan ng mga korporasyon upang protektahan ang datos ng mga paghahabol sa parmasya ng lahat ng miyembro ng Medi-Cal, at upang protektahan ang iba pang impormasyong pagmamay-ari.​​ 

Ang Medi-Cal Rx ay nananatiling pinakamahalaga sa Estado ng California bilang isang kasangkapan upang gawing pamantayan ang mga benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal sa buong estado sa ilalim ng isang sistema ng paghahatid. Inilalapat ng Medi-Cal Rx ang mga protokol sa pamamahala ng paggamit (UM) sa buong estado sa lahat ng mga gamot para sa mga pasyenteng hindi namamahala sa ospital, na iniistandardisa ang karanasan para sa lahat ng miyembro at tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal. Pinapalakas din ng Medi-Cal Rx ang kakayahan ng California na makipagnegosasyon sa mga tagagawa ng gamot para sa mga karagdagang rebate ng gamot ng estado, na nakakatulong upang mabawasan ang mga gastos sa parmasyutiko.​​ 

30. Gumamit ba ang Medi-Cal Rx ng “phased” na pamamaraan sa mga serbisyo ng transisyon?​​ 

Hindi, naganap ang ganap na pagpapatupad ng Medi-Cal Rx noong Enero 1, 2022. Gayunpaman, sa pagitan ng Enero 1, 2021, at ng buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx, ang Department of Health Care Services (DHCS), sa pakikipagtulungan sa Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), ay nagbigay ng iba't ibang Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS), kabilang ang ngunit hindi limitado sa:​​ 

• Pinayagan ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal, mga Managed Care Plan (MCP), at iba pang interesadong partido na magparehistro para sa mga secure portal ng Medi-Cal Rx at lumahok sa mga komprehensibong pagsasanay na nagsisiguro ng mas malawak na pangkalahatang pag-unawa sa proyekto at sumuporta sa kahandaan sa pagpapatakbo para sa mga tagapagbigay ng serbisyo at mga MCP.​​ 
• Stood up and mobilized the Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) to allow experts at the CSC to field and answer questions from Medi-Cal members, providers, MCPs, and other interested parties, potentially preempting confusion and other potential challenges once the full implementation of Medi-Cal Rx occurred. While the CSC experts were not providing the full suite of services prior to AOO, they were after the
  
  Medi-Cal Rx full AOO. They were able to provide important TSS, including proactive outreach to providers, as well as targeted assistance and critical information, relative to Medi-Cal Rx tools and functionalities.​​ 
• Nagbigay ng karagdagang oras para sa mga MCP upang makipag-ugnayan at bumuo ng magandang ugnayan sa mga dedikadong clinical liaison ng Medi-Cal Rx, na tumulong sa MMA na bumuo ng tumpak at komprehensibong mga profile ng MCP upang matiyak na ang mga indibidwal na pangangailangan ng mga populasyon na pinaglilingkuran ng bawat MCP ay patuloy na natutugunan.​​ 
• Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the
  Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
  
  Medi-Cal Rx Provider Manual,
  Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.​​ 

Pagkatapos ng buong AOO ng Medi-Cal Rx, inako ng MMA ang responsibilidad para sa lahat ng natitirang serbisyong administratibo na kinakailangan upang suportahan ang Medi-Cal Rx, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga sumusunod:​​ 

• Ang pagpapalawig ng mga oras ng CSC sa 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, 365 araw bawat taon, hindi kasama ang mga inaprubahang holiday, o maliban kung itinuro ng DHCS, upang suportahan ang lahat ng mga tawag sa provider at miyembro, pati na rin ang outreach, pagsasanay, at mga materyales sa pagbibigay-alam.​​ 
• Pamamahala ng mga paghahabol, paunang awtorisasyon (PA) at pamamahala sa paggamit (UM), mga serbisyo ng suporta sa provider at miyembro, at iba pang mga serbisyong pantulong at pag-uulat.​​ 

Para sa karagdagang mga detalye, pakitingnan ang mga tanong #23-25.​​ 

31. Paano tiniyak ng DHCS na ang kaalaman at karanasan ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs), at iba pang mga stakeholder, ay magagamit sa proseso ng transisyon upang makamit ang isang matagumpay na pagpapatuloy ng mga serbisyo?​​ 

Ang DHCS ay aktibong nakipag-ugnayan sa mga panlabas na kasosyo sa maraming paraan at sa maraming paraan upang matiyak na ang kaalaman at karanasan ay magagamit upang maging matagumpay ang Medi-Cal Rx. Nilalayon ng DHCS na ipagpatuloy ang mga ganitong uri ng pagsisikap sa pakikipag-ugnayan at nakatuon sa pakikipagtulungan sa mga panlabas na kasosyo nito, kabilang ang mga Medi-Cal MCP, county, provider, tagapagtaguyod ng consumer, at mga benepisyaryo, upang matiyak ang maayos at matagumpay na paglipat. Halimbawa, ang DHCS ay nagtatag ng isang nakatuong Medi-Cal MCP Workgroup at isang Medi-Cal Rx Advisory Workgroup na binubuo ng iba't ibang kinatawan ng stakeholder na regular na nagpupulong upang talakayin ang iba't ibang isyu, tukuyin ang pinakamahuhusay na kagawian, at magbigay ng mga magagamit na solusyon at estratehiya upang suportahan ang mga pagsisikap sa pagpapatupad ng DHCS.​​ 

Sa pagpapatuloy, ang DHCS ay patuloy ding aktibong tuklasin ang mga pagkakataon upang i-streamline at pahusayin ang kasalukuyang pakikipag-ugnayan ng stakeholder at mga pagsisikap sa outreach sa paligid ng Medi-Cal, na kinabibilangan ng mga naka-target na Medi-Cal Rx workgroup na pagpupulong at mga talakayan upang makipagtulungan sa pinakamahuhusay na kasanayan at mga diskarte sa pagpapatupad na tumutugon sa mga pangangailangan ng lahat ng apektadong partido.​​ 

32. Paano ipapaalam ang impormasyon tungkol sa paglipat ng Medi-Cal Rx at iba pang kaugnay na mga pagbabago?​​ 

Makikipagtulungan ang DHCS sa MMA upang matiyak na ang lahat ng mga interesadong partido (kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, Medi-Cal MCPs, Mental Health Plans, Substance Use Disorder Plans, provider, at benepisyaryo) ay naaabisuhan tungkol sa paglipat at iba pang nauugnay na pagbabago.​​ 

Ang komunikasyon ay ipapalaganap sa pamamagitan ng ilang mga pamamaraan kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, ang mga sumusunod:​​ 

• A new
  Medi-Cal Rx Web Portal launched in June 2020 and serves as a platform to educate and communicate available resources, information, and changes to interested parties. Educational content and frequently asked questions are posted and updated frequently.​​ 
• Starting in June 2020, a
  Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) was made available from the Medi-Cal Rx Web Portal to allow interested parties to sign up and receive regular Medi-Cal Rx updates by email.​​ 
• Mula Agosto 2020, makikita ng mga interesadong partido ang mga bulletin tungkol sa mga pagbabagong nai-post sa Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 
• Isang serye ng mga pagsasanay at materyal na pang-edukasyon para sa mga tagapagbigay ng Medi-Cal at MCP ay makukuha mula sa bagong website ng Medi-Cal Rx. Ang mga MCP at provider ay may kakayahang mag-sign up para sa mga kaganapan sa pagsasanay at edukasyon mula noong Setyembre 2020.​​ 
• Ang mga abiso sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal sa parehong mga MCP at mga sistema ng paghahatid ng bayad para sa serbisyo ay ipinadala sa o mga Oktubre 1, 2020, Nobyembre 1, 2020, at Disyembre 15, 2020. Ang mga abiso sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay ipinadala rin simula noong huling bahagi ng Marso 2021 na nagpapaalam sa kanila ng pagkaantala sa Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO). Ang mga karagdagang paunawa sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay ipinadala sa o mga Nobyembre 1, 2021, na nag-aanunsyo ng AOO noong Enero 1, 2022.​​ 
• Isang Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx Outreach Campaign, na isinasagawa sa pamamagitan ng tradisyunal na outbound call campaign o iba pang alternatibong paraan ng komunikasyon, ayon sa inaprubahan ng DHCS, sa mga naka-enroll na miyembro.​​ 
• Mga update sa Handbook ng Miyembro ng Medi-Cal Managed Care Plan (Ebidensya ng Saklaw), pati na rin ang mga materyales sa pagpapaalam para sa iba pang mga naapektuhang entity.​​ 
• Updates to the
  Medi-Cal Provider Manual, as well as new provider guidance and materials published by MMA, as directed by DHCS.​​ 
• Mga update sa mga kontrata ng Medi-Cal MCP, kung kinakailangan, upang ipakita ang paglipat ng benepisyo ng parmasya mula sa pinamamahalaang pangangalaga patungo sa bayad-para-serbisyo.​​ 
• Paglikha ng bagong Liham ng Medi-Cal Rx All Plan para sa mga MCP, at iba pang nauugnay na mga paunawa sa impormasyon para sa mga provider na nakabase sa county at iba pang pangunahing kasosyo sa antas ng county.​​ 
• Paglikha ng bagong Departamento ng Managed Health Care All Plan Letter, na nauugnay sa Medi-Cal Rx, para sa Medi-Cal MCPs na nagbibigay ng patnubay mula sa isang perspektibo sa regulasyon, pagsunod, at pag-file.​​ 
• Mga update sa mga rate ng Medi-Cal MCP.​​ 
• Mga Regular na update sa pamamagitan ng mga umiiral na proseso at workgroup ng stakeholder, kabilang ngunit hindi limitado sa Stakeholder Communication Update ng DHCSkada dalawang buwan, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors' Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children's Services Advisory Committee, atbp.​​ 

33. Paano titiyakin ng DHCS na ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal na lumilipat sa Medi-Cal Rx ay hindi makakaranas ng pagkagambala sa kanilang pangangalaga at/o kawalan ng kakayahan na ma-access ang mga kinakailangang iniresetang gamot?​​ 

Upang matulungan ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal, mga tagapagbigay ng serbisyo (mga tagareseta at parmasya), at mga Managed Care Plan (MCP) sa buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx, magbibigay ang DHCS ng iba't ibang Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) sa pagitan ng Enero 1, 2021, hanggang sa buong AOO ng Medi-Cal Rx sa Enero 1, 2022, gaya ng mas detalyadong inilarawan sa tanong #30 sa itaas at bumuo at magpapatupad ng isang patakaran sa paglipat sa parmasya na may maraming aspeto. Ang patakaran sa transisyon sa parmasya ay gagamit ng mga estratehiya tulad ng "grandfathering" sa mga naunang inaprubahang kahilingan para sa paunang pahintulot (PA) sa pamamagitan ng kanilang nakasaad na tagal, na hindi hihigit sa isang (1) buong taon mula sa petsa ng pagsulat ng reseta, maliban kung ang gamot ay kasama sa listahan ng mga eksepsiyon na nagpapahintulot sa pinalawig/maraming-taong PA hanggang limang (5) taon para sa ilang partikular na klase/kategorya ng gamot. Kasama rin sa panahon ng transisyon ang 180-araw na panahon kung saan hindi na hihingin ng DHCS ang PA para sa mga kasalukuyang reseta na walang dating inaprubahang PA mula sa kanilang naaangkop na Medi-Cal MCP, para sa mga gamot na wala sa Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), o mga gamot na may mga kinakailangan sa PA sa ilalim ng Medi-Cal Rx. Hindi nalalapat ang patakarang ito sa mga bagong reseta o gamot na walang mga kinakailangan sa PA sa ilalim ng Medi-Cal Rx. Sa panahong ito ng transisyon, magbibigay ang Magellan ng sistema ng pagmemensahe, pag-uulat, at pakikipag-ugnayan upang magkaroon ng maayos na paglipat sa Medi-Cal Rx. Ang panahong ito ng transisyon sa parmasya ay magpapadali sa isang maayos at produktibong transisyon, na titiyak na ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay hindi makakaranas ng pagkaantala sa kanilang pag-access sa mga reseta na kinakailangang medikal habang pinapanatili ang pagsunod sa lahat ng batas ng estado at pederal na may kaugnayan sa benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal. Ang Patakaran sa Paglipat sa Parmasya ng DHCS ay makukuha sa webpage ng Medi-Cal Rx Transition.​​ 

34. Bubuo ba ang DHCS ng plano ng paglipat ng Medi-Cal Rx, at, kung gayon, anong mga bahagi ang isasama sa planong iyon?​​ 

Oo, alinsunod sa mga kinakailangang nakabalangkas sa Kahilingan para sa Panukala #19-96125, Exhibit A, Attachment I – Saklaw ng Trabaho – Pag-takeover, ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) at DHCS ay bubuo ng isang diskarte/plano sa paglipat ng parmasya ng Medi‑Cal Rx upang maisama, sa pinakamababa, ang mga proseso para sa:​​ 

• Providing sufficient notice and flexibility for Medi-Cal pharmacies and prescribers to take all necessary steps to acclimate to the new Medi-Cal Rx Contractor, the
  Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), and associated processes.​​ 
• Pagbibigay ng naaangkop na paunawa at mga nauugnay na materyales mula sa DHCS at Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal tungkol sa paglipat.​​ 
• Pagbibigay ng direksyon para sa pagkuha ng paunang awtorisasyon (PA) sa mga gamot na ibinibigay sa panahon ng transisyon sa pamamagitan ng pagpapahintulot sa patuloy na (mga paggamot sa gamot na sinimulan bago ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations [AOO]) na maibigay at masingil ang mga gamot nang hindi muna nagkakaroon ng aprubadong PA. Gayunpaman, ang mga kinakailangan para sa kaligtasan ng droga ay ilalapat pa rin ayon sa mga prospective na pagsusuri sa paggamit ng droga (DUR).​​ 
• Tulong sa botika, provider, at benepisyaryo, kabilang ang pagtiyak na ang mga apektadong partido ay makakatanggap ng naaangkop na abiso ng, at karagdagang impormasyon na nauugnay sa, panahon ng transisyonal na parmasya ng Medi-Cal Rx at mga kaugnay na proseso.​​ 

35. Anong mga diskarte ang gagamitin ng DHCS sa plano ng paglipat ng Medi-Cal Rx upang matiyak ang maayos at epektibong paglipat sa Medi-Cal Rx para sa mga benepisyaryo?​​ 

Upang matulungan ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal sa buong transisyon sa Medi-Cal Rx, ang DHCS ay magbibigay ng iba't ibang Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) sa pagitan ng Enero 1, 2021, hanggang sa buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx sa Enero 1, 2022, gaya ng mas detalyadong inilarawan sa tanong #30 sa itaas. Bukod pa rito, ang patakaran sa transisyon sa parmasya ng DHCS, gaya ng inilarawan sa tanong #33 sa itaas, at nang mas detalyado sa link sa ibaba, ay gagamit ng mga estratehiya tulad ng mga sumusunod:​​ 

• Ang "Grandfathering" ay dati nang inaprubahan ang mga paunang awtorisasyon (PA) sa pamamagitan ng kanilang nakasaad na tagal, na hindi hihigit sa isang (1) buong taon mula sa petsa ng pagsulat ng reseta, maliban kung ang gamot ay kasama sa listahan ng mga eksepsiyon na nagpapahintulot sa pinalawig/maraming-taong PA hanggang limang (5) taon para sa ilang partikular na klase/kategorya ng gamot, gaya ng nakasaad sa patakaran.​​ 

Para sa karagdagang impormasyon, pakibasa ang Patakaran sa Paglipat ng Parmasya ng DHCS sa webpage ng Medi-Cal Transition.​​ 

36. Dapat bang ihinto at/o ipawalang-bisa ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ang anumang mga naunang awtorisasyon (PA) na hinatulan at inaprubahan ng Medi-Cal MCP sa o bago ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?​​ 

Hindi, ang mga Medi-Cal MCP ay hindi dapat ihinto at/o i-void ang mga naturang PA at hindi dapat magkaroon ng mga awtorisasyon na awtomatikong mawawalan ng bisa isang araw bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx. Ang mga MCP ng DHCS at Medi-Cal ay dapat gumawa ng mga kinakailangang hakbang upang matiyak na ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay patuloy na magkakaroon ng access sa mga benepisyo at serbisyo sa parmasya na medikal na kinakailangan sa panahon ng paglipat sa Medi-Cal Rx.​​ 

Mga Feed ng Data, Elektronikong Pag-access, at Iba Pang Mga Suporta sa Klinikal​​ 

37. Magbibigay ba ang Medi-Cal Rx ng data ng parmasya at kinakailangang elektronikong pag-access para sa mga provider ng Medi-Cal, Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs), at iba pang entity upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga?​​ 

Oo, magbibigay ang Medi-Cal Rx ng mga data feed (kahit araw-araw) sa mga MCP ng Medi-Cal upang suportahan ang kanilang mga responsibilidad sa koordinasyon ng pangangalaga ng benepisyaryo, pagsasagawa ng mga klinikal na aspeto ng pagsunod sa parmasya, at pamamahala sa sakit at gamot. Ang DHCS ay patuloy na nag-e-explore ng mga opsyon at rekomendasyon na may kaugnayan sa mga data feed para sa Mental Health at Substance Use Disorder Plans at makikipag-ugnayan sa mga pangunahing stakeholder sa espasyong ito. Ang anumang napagkasunduang solusyon ay ipapatupad pagkatapos ng buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx.​​ 

Bilang karagdagan, ang Medi-Cal Rx ay magbibigay ng naaangkop na real-time na pag-access sa elektronikong kapaligiran ng MMA sa pamamagitan ng isang secure na portal sa lahat ng mga provider ng Medi-Cal (mga tagapagbigay ng reseta at parmasya) at Medi-Cal MCP, Mental Health at Mga Plano sa Disorder sa Paggamit ng Substansya, at mga karagdagang entity na itinalaga ng DHCS.​​ 

38. Anong karagdagang suporta sa koordinasyon ng klinikal at pangangalaga ang ibibigay ng Medi-Cal Rx sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

Magbibigay ang MMA ng karagdagang suporta sa koordinasyon ng klinikal at pangangalaga sa mga MCP ng Medi-Cal upang matugunan ang kanilang mga obligasyon sa kontraktwal na may kaugnayan sa koordinasyon sa pangangalaga ng benepisyaryo ng Medi-Cal, pagsunod sa gamot, at iba pang mga kaugnay na responsibilidad, sa pamamagitan ng:​​ 

• Pagbibigay ng isang nakalaang pangkat ng klinikal na liaison ng Medi-Cal MCP upang makipag-ugnayan sa mga Medi-Cal MCP, iba pang kawani ng MMA, at portal/kapaligiran ng MMA upang tumulong at malutas ang mga isyu na may kaugnayan sa klinikal na parmasya para sa Medi-Cal Rx, kabilang ang mga may kinalaman sa paunang awtorisasyon, ayon sa itinagubilin ng DHCS.​​ 
• Pagpapanatili ng sapat na mga ratios ng staffing ng mga nakalaang Medi-Cal MCP clinical liaisons upang matiyak na ang antas ng access na ito ay pinananatili para sa Medi-Cal MCPs.​​ 
• Nagbibigay ng access sa mga klinikal na tagapag-ugnay ng Medi-Cal MCP sa pamamagitan ng nakalaang Integrated Voice Response system ng Medi-Cal Rx upang tumulong at malutas ang mga isyung may kaugnayan sa klinikal na parmasya.​​ 

Para sa karagdagang impormasyon, pakitingnan ang Patakaran sa Klinikal na Liaison ng Medi-Cal Rx MCP at ang Patakaran sa Website at Portal ng Parmasya ng Medi-Cal Rx.​​ 

Outreach, Edukasyon, at Pagsasanay ng Provider​​ 

39. Anong mga uri ng provider ng outreach, edukasyon, at pagsasanay, pati na rin ang mga kaugnay na suporta, ang inaalok at/o pinaplanong gawin ng DHCS para sa Medi-Cal Rx?​​ 

Ang DHCS, sa pakikipagtulungan sa MMA, ay nakatuon sa pagbibigay ng mga serbisyo ng suporta sa customer ng provider ng Medi-Cal, kabilang ngunit hindi limitado sa mga sumusunod:​​ 

• Isang Customer Service Center (CSC) upang suportahan ang lahat ng mga tawag sa provider, dalawampu't apat (24) na oras bawat araw, pitong (7) araw bawat linggo, tatlong daan at animnapu't limang (365) araw bawat taon, hindi kasama ang mga inaprubahang holiday, o maliban kung itinuro ng DHCS.​​ 
• Outreach, pagsasanay, at mga materyales sa pagpapaalam sa mga tagapagbigay ng Medi-Cal, Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs), at iba pang entity.​​ 
• Mga serbisyong nakabatay sa web upang suportahan ang komunikasyon at mga tool para sa Medi-Cal Rx.​​ 
• Real-time na pag-access sa elektronikong kapaligiran ng MMA sa pamamagitan ng isang ligtas na portal.​​ 
• Iba pang mga serbisyo at suporta upang matiyak ang maayos at epektibong paglipat (hal., Medi-Cal Rx transitional supports and services (TSS) at 180-araw na pharmacy transitional period).​​ 

Bilang karagdagan, ang mga Kinatawan ng Medi-Cal Rx CSC ng MMA ay kikilos sa ngalan ng DHCS upang maghatid at magbigay ng kadalubhasaan/suporta sa paksa tungkol sa impormasyon ng Medi-Cal Rx at mga materyales sa pagsasanay sa mga provider (mga tagapagreseta at parmasya) na ahente sa pagsingil ng parmasya, at mga kasosyo sa plano, sa iba't ibang lugar. Para sa karagdagang impormasyon, pakitingnan ang Kahilingan para sa Panukala #19-96125 Exhibit A, Attachment II – Saklaw ng Trabaho – Mga Operasyon – Edukasyon at Outreach.​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

Serbisyo sa Customer ng Miyembro at mga Kaugnay na Suporta​​ 

39. Anong Mga Uri ng serbisyo sa customer ng benepisyaryo ng Medi-Cal at mga kaugnay na suporta ang inaalok at/o pinaplanong gawin ng DHCS para sa Medi-Cal Rx?​​ 

Ang DHCS, sa pakikipagtulungan sa Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), ay nakatuon sa pagbibigay ng serbisyo sa customer ng miyembro at mga kaugnay na suporta, kabilang ngunit hindi limitado sa mga sumusunod:​​ 

• Ang Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) ay sumusuporta sa lahat ng tawag ng miyembro, 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, 365 araw bawat taon, hindi kasama ang mga aprubadong pista opisyal, o maliban kung may ibang ipinag-uutos ang DHCS.​​ 
• Pagbibigay-alam sa mga materyales na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx sa pamamagitan ng iba't ibang paraan, kabilang ngunit hindi limitado sa mga naaangkop na abiso sa pamamagitan ng U.S. Mail at mga serbisyong nakabase sa web (halimbawa, mga panlabas na website na sumusuporta sa komunikasyon at mga tool para sa Medi-Cal Rx).​​ 
• The
  Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
  
  Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies.​​ 
• Isang interactive voice response (IVR) system na magbibigay ng:​​ 
  • Naka-record na impormasyon​​ 
  • Mga pagpipilian sa self-service​​ 
  • Kakayahang humiling ng follow-up mula sa customer service, tulad ng callback na tawag sa telepono o impormasyong ibibigay sa pamamagitan ng mail o email.​​ 

Bukod pa rito, ang mga Kinatawan ng Serbisyo sa Customer (CSR) ng MMA ay kumikilos sa ngalan ng DHCS upang maghatid at magbigay ng kadalubhasaan/suporta sa mga paksa tungkol sa impormasyon tungkol sa
Medi-Cal Rx at mga kaugnay na materyales sa mga miyembro ng Medi-Cal, sa iba't ibang lugar. Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang Kahilingan para sa Panukala (RFP)
#19-96125 Exhibit A, Kalakip II – Saklaw ng Trabaho – Operasyon – Edukasyon at Pakikipag-ugnayan.​​ 

Pagiging Kwalipikado ng Miyembro, Bahagi ng Gastos, at Iba Pang Mga Kaugnay na Tanong sa Saklaw sa Kalusugan​​ 

40. Kaugnay ng paglipat sa Medi-Cal Rx, ano ang mangyayari sa mga claim kung ang eligibility ng isang benepisyaryo ay nasa status na "on-hold" at naghihintay na isaayos ng county ang eligibility ng benepisyaryo?​​ 

Ang katayuang "on-hold" ay tumutukoy sa katayuan ng pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal Managed Care Plan ng benepisyaryo at walang pagbabago sa prosesong ito sa ilalim ng Medi-Cal Rx. Susuriin ng Medi‑Cal Rx ang katayuan ng Health Care Plan (HCP) sa Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) upang matukoy ang aktibo laban sa hindi aktibo na katayuan at magpatuloy nang naaayon.​​ 

41. Kaugnay ng Medi-Cal Rx, ano ang mangyayari kung lumipat na ang benepisyaryo at hindi na-update ng county ang eligibility ng benepisyaryo?​​ 

Walang pagbabago sa pangkalahatang proseso ng pagiging kwalipikado ng Medi-Cal bilang resulta ng paglipat sa Medi-Cal Rx. Susuriin ng Medi-Cal Rx ang katayuan ng Health Care Plan (HCP) sa Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) upang matukoy ang aktibo laban sa hindi aktibo na katayuan at magpatuloy nang naaayon.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Ang pangkalahatang patakaran ng Medi-Cal para sa SOC ay hindi magbabago, at ang mga kaugnay na proseso at patakaran ay mananatiling hindi magbabago sa ilalim ng Medi-Cal Rx.​​ 

43. Kapag ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay may Other Health Coverage (OHC), aling coverage sa kalusugan at pakete ng mga benepisyo ang itinuturing na pangunahin?​​ 

Ang pangkalahatang patakaran ng Medi-Cal sa OHC ay hindi nagbabago at, sa karamihan ng mga pagkakataon, ang Medi‑Cal ang siyang huling tagapagbayad.​​ 

44. Maaapektuhan ba ng Medi-Cal Rx ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal na parehong may saklaw ng Medi-Cal at Medicare (Bahagi D)?​​ 

Hindi. Hindi naaapektuhan o binabago ng Medi-Cal Rx ang anumang saklaw ng gamot para sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na parehong may saklaw ng Medi-Cal at Medicare (Bahagi D). Maaaring saklawin ng Medi-Cal ang mga benepisyo ng inireresetang gamot na maaaring hindi ng Medicare (Bahagi D), kaya dapat ding talakayin ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal sa kanilang mga provider.​​ 

Medi-Cal Fee-For-Service Reimbursement Methodology​​ 

45. Para sa mga parmasya ng Medi-Cal, paano itinatag ang pamamaraan ng pagbabayad ng bayad-para-sa-serbisyo ng parmasya ng Medi-Cal, at ano ang mga bahagi?​​ 

Ginagamit ng DHCS ang mga metodolohiya ng pagbabayad ng gamot gaya ng tinukoy sa batas ng estado at sa Medi-Cal State Plan. Medi-Cal Fee-for-Service pharmacy reimbursement ay ang mas mababa sa halaga ng sangkap ng gamot kasama ang bayad sa propesyonal na pagbibigay o karaniwan at nakagawiang singil ng parmasya sa publiko.​​ 

1. Kinakalkula ng Department of Health Care Services (DHCS) ang halaga ng sangkap ng gamot bilang pinakamababa sa:​​ 
   • ang National Average Drug Acquisition Cost (NADAC) ng gamot, o kapag walang available na NADAC, ang Wholesale Acquisition Cost (WAC) + 0%, o​​ 
   • ang Federal Upper Limit (FUL), o​​ 
   • ang Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC).​​ 
2.  Isang propesyonal na bayad sa dispensing (two-tiered batay sa kabuuang Medicaid at non-Medicaid taunang dami ng paghahabol sa parmasya [iyon ay, mga ibinibigay na reseta]):​​ 
   • > o = 90,000 claim bawat taon: $10.05​​ 

Para sa mga claim sa 340B, ang reimbursement ay ang aktwal na gastos sa pagbili ng gamot ng sakop na entity kasama ang naaangkop na bayad sa propesyonal na pagbibigay.​​ 

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Program ng MAIC ng mga Departamento, tingnan ang Mga Madalas Itanong tungkol sa Pinakamataas na Pinapayagang Gastos ng Sangkap (MAIC) Program .​​ 

46. Binabayaran ba ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga espesyal na parmasya para sa mga serbisyo sa pamamahala ng gamot na ibinibigay sa mga pasyenteng natukoy na "mataas ang panganib" dahil sa pagsunod sa mga patakaran, pagsunod sa mga patakaran, o mga alalahanin sa maling paggamit ng gamot?​​ 

Itinatag DHCS ang Medication Therapy Management (MTM) Program na awtorisado sa Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 bilang bahagi ng mga serbisyo ng parmasyutiko upang suportahan, matiyak ang patuloy na pag-access, at bayaran ang mga espesyal na parmasya para sa mga serbisyong kanilang inaalok. Bahagi nito ang pagtatatag at pagpapanatili ng isang listahan ng mga sakop na kategorya ng espesyal na gamot, mga pamantayan sa pagiging kwalipikado, at mga kundisyon kung saan babayaran ang mga serbisyo ng parmasyutiko ng MTM. Nakikipagkontrata ang DHCS sa sinumang handang tagapagbigay ng parmasya na nakatala sa Medi-Cal, gaya ng awtorisado sa W&I Code, Seksyon 14105.3, upang magbigay ng mga serbisyo ng parmasyutiko ng MTM sa mga miyembro ng Medi-Cal para sa mga sakop na kategorya ng espesyal na gamot at sa mga pasyenteng nakakatugon sa mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat sa mga kontrata. Para sa karagdagang detalye, tingnan ang web page ng DHCS na Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services.[NI1]​​ 

[NI1]Ang huling tanong # 48 sa V15 ay tinanggal na sa bersyong ito​​ 

Mga Pagsasaalang-alang sa Patakaran​​ 

47. Ano ang Listahan ng mga Gamot na Kontrata (CDL) ng Medi-Cal?​​ 

Ang Department of Health Care Services (DHCS) ay nagpapanatili ng CDL, na siyang listahan ng mga sakop na gamot ng DHCS at kinabibilangan ng mga gamot na mayroong kasalukuyang kasunduan sa pagbabalik ng bayad sa suplementong gamot ng estado. Sa pangkalahatan, sa ilalim ng kasalukuyang benepisyo ng parmasya Medi-Cal Fee-for-Service , kung ang isang gamot ay nakalista sa CDL, hindi na ito nangangailangan ng inaprubahang paunang awtorisasyon (PA) para sa saklaw. Bilang kahalili, kung ang isang gamot ay wala sa listahan ng CDL, mangangailangan ito ng isang aprubadong PA para sa saklaw. Tandaan na kahit na nakalista ang isang gamot sa CDL, maaari pa rin itong mangailangan ng isang aprubadong PA para sa saklaw; gayunpaman, kung ang isang partikular na gamot sa CDL ay nangangailangan ng isang aprubadong PA, malinaw na ilalarawan ng patakaran ng DHCS ang kinakailangang iyon.​​ 

Tingnan ang mga CDL sa pahina ng Listahan ng mga Gamot sa Kontrata sa Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

48. Paano makakaapekto ang Medi-Cal Rx sa Contract Drugs List (CDL) ng Medi-Cal, at may iba pa bang isinasaalang-alang ang DHCS para sa mga patakaran nito sa saklaw ng gamot ng Medi-Cal?​​ 

Pinalitan ng Medi-Cal RxCDL ang dating Medi-Cal CDL na inaprubahan ng DHCS bilang listahan ng mga sakop na gamot. Bukod pa rito, isinasaalang-alang ng mga patakaran sa saklaw ng gamot sa parmasya ng DHCS ang:​​ 

• Lahat ng inaprubahan ng US Food and Drug Administration (FDA) na mga sakop na gamot sa outpatient, gaya ng tinukoy ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), na napapailalim sa medikal na pangangailangan.​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• 
  Tingnan ang mga CDL sa pahina ng Listahan ng mga Gamot na Kontrata sa Medi-Cal Rx Web Portal.
  ​​ 

49. Isasaalang-alang ba ng Medi-Cal Rx ang mga lokal na eksepsiyon sa Listahan ng mga Gamot na Kontrata (CDL) ng Medi-Cal?​​ 

Hindi. Ang Medi-Cal Rx ay gumagamit ng iisang CDL na inaprubahan ng Department of Health Care Services (DHCS) para gawing pamantayan ang benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal. Tingnan ang mga CDL sa pahina ng Listahan ng mga Gamot sa Kontrata sa Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

50. Paano gumagawa ng mga pagpapasiya ang DHCS na magdagdag o magtanggal ng mga gamot mula sa Contract Drugs List (CDL)?​​ 

Maaaring magdagdag ng mga gamot ang DHCS sa Medi-Cal CDL batay sa pagtanggap ng alinman sa (1) isang panlabas na kahilingan sa Indibidwal na Drug Petition (IDP) mula sa isang tagagawa, manggagamot, at/o parmasyutiko, o (2) isang pagsusuri sa IDP na pinasimulan ng DHCS, kung naaangkop. Kapag natanggap na ang isang IDP, nagsasagawa ang DHCS ng malawakang pagsusuri sa kahilingan, na isinasaalang-alang ang mga literatura na nakabatay sa ebidensya, pinakamahuhusay na kagawian sa industriya, at ang mga sumusunod na pamantayan sa pagsusuri ng droga, na nakabalangkas sa Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) at (2):​​ 

• Ang kaligtasan ng gamot​​ 
• Ang pagiging epektibo ng gamot​​ 
• Ang mahahalagang pangangailangan para sa gamot​​ 
• Ang potensyal para sa maling paggamit ng gamot​​ 
• Ang halaga ng gamot sa programa​​ 

Bukod sa pagsasagawa ng sarili nitong panloob na pagsusuri, kumukunsulta rin ang DHCS sa Medi-Cal Drug Advisory Committee (Komite), gaya ng iniaatas ng Welfare and Institutions Code Section 14105.4. Ang Komite ay binubuo ng mga miyembrong hinirang ng Direktor ng DHCS – kabilang ang mga doktor at parmasyutiko sa komunidad, mga miyembro ng fakultad mula sa mga institusyong akademiko ng parmasya, at mga benepisyaryo ng Medi-Cal – at tumutulong sa DHCS sa pamamagitan ng pagbibigay ng mga nakasulat na rekomendasyon upang magbigay-alam sa paggawa ng desisyon tungkol sa pagdaragdag at/o pagtanggal ng gamot/mga gamot mula sa Medi-Cal CDL. Ang pangwakas na tugon ng Komite na may detalyadong mga rekomendasyon batay sa gamot ay dapat isumite sa loob ng 30 araw ng kalendaryo mula sa paghingi ng konsultasyon ng DHCS, at isinasaalang-alang ang Seksyon 14105.39(c)(1) ng Welfare and Institutions Code. at (2) mga pamantayan, pati na rin ang karagdagang impormasyon tulad ng generic na pangalan, pangalan ng tatak, mga indikasyon na inaprubahan ng pederal na Food and Drug Administration (FDA), tagagawa, epekto sa pananalapi/gastos, klinikal na pamantayan, atbp.​​ 

Pagkatapos, ang DHCS ay gagawa ng isang matalinong at dokumentadong desisyon kung idadagdag ba o hindi ang gamot sa Medi-Cal CDL batay sa mga rekomendasyon ng Komite, mga kinakailangan ng batas ng estado, at iba pang kaugnay na salik.​​ 

Habang papalapit ang DHCS sa buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx sa Enero 1, 2022, patuloy ang mga pagsisikap nito na masusing suriin ang mga pagkakaiba-iba at agwat sa pagitan ng mga pormularyo ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) at ng Medi-Cal CDL. Bilang resulta ng pagsusuri ng DHCS, at sa pagsisikap na mapababa ang kabuuang bilang ng mga kinakailangang paunang awtorisasyon, maraming gamot ang naidagdag sa Medi-Cal CDL simula noong Enero 2020, at ipagpapatuloy ng DHCS ang pagsusuring ito buwan-buwan upang magdagdag ng higit pang mga gamot sa Medi-Cal CDL.​​ 

51. Mayroon bang anumang mga pagbabago sa batas na nauugnay sa Medi-Cal Rx?​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• Pinawalang-bisa ang limitasyon sa gamot na may anim na reseta (“6 na Rx”).​​ 
• Inalis ang Medi-Cal fee-for-service na mga co-pay sa reseta.​​ 
• Muling binigyang-kahulugan ang "Pinakamahusay na Presyo" para sa mga gamot ng Medi-Cal upang bigyang-daan ang mga presyo ng gamot sa labas ng Estados Unidos na maisaalang-alang para sa mga kontrata ng rebate ng suplementong gamot ng estado.​​ 

52. Para sa mga gamot na nangangailangan ng paunang awtorisasyon (PA), kailangan bang magsumite ng PA ang mga nagrereseta o tagapagkaloob sa tuwing ibibigay ang isang gamot?​​ 

Hindi, maaaring sakupin ng PA ang maramihang mga pagpuno na ibinibigay sa loob ng naaprubahang tagal ng PA.​​ 

53. Nagsagawa ba ang DHCS ng mga pagbabago sa patakaran upang payagan ang mga pag-apruba ng multi-year priorization (PA)?​​ 

Upang mabawasan ang pasanin sa administrasyon habang tinitiyak ang pagpapatuloy ng pangangalaga at kaligtasan ng gamot para sa mga miyembro, pinagana ng DHCS ang pinalawig na tagal/maraming-taong PA nang hanggang limang taon para sa ilang partikular na gamot na pang-maintenance na ginagamit para sa mga malalang kondisyon. Awtomatikong pinapalawig ang mga kwalipikadong reseta. Tingnan ang alerto ng Extended Duration Prior Authorizations for Maintenance Medications para sa karagdagang impormasyon.​​ 

54. Isasaalang-alang ba ng Department of Health Care Services (DHCS) ang paggawa ng mga pagbabago sa patakaran upang payagan ang pinahusay at/o pinalawak na mga functionality ng auto-adjudication?​​ 

Bilang bahagi ng Medi-Cal Rx, patuloy na pinapahusay at/o pinapalawak ng DHCS ang mga functionality ng auto-adjudication (halimbawa, awtomatikong pag-apruba at pagbabayad ng claim) upang mabawasan ang bilang ng mga gamot na may mga kinakailangan sa paunang awtorisasyon (PA) na nangangailangan ng manu-manong pagsusuri.​​ 

55. Kasama ba sa Medi-Cal Rx ang mga serbisyo sa pamamahala ng opioid?​​ 

Nagbibigay ang Medi-Cal Rx ng mga serbisyo sa pamamahala ng opioid alinsunod sa House Resolution 6 Substance Use-Disorder Prevention that Promotes Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patients and Communities Act,​​ 

Patakaran at mga pamamaraan ng parmasya ng Medi-Cal, at mga alituntuning klinikal na naaangkop at batay sa ebidensya. Upang maitaguyod ang transparency at mas mataas na kamalayan, ibinahagi ng Department of Health Care Services (DHCS) ang impormasyong ito sa labas sa iba't ibang kaganapan ng mga stakeholder, kabilang ngunit hindi limitado sa Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) workgroup at
Medi-Cal Rx Advisory workgroup. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa kasalukuyang mga patakaran at pamamaraan ng DHCS sa parmasya sa larangang ito, tingnan ang sangguniang mapagkukunan.​​ 

Bukod pa rito, bilang bahagi ng Medi-Cal Rx, humingi ang DHCS ng mga panukala bilang bahagi ng Request for Proposal (RFP) upang higit pang tuklasin ang mga pinahusay na tool sa pamamahala ng paggamit ng opioid management na higit pa sa hinihingi ng pederal na batas. Sa mga susunod na panahon, isasaalang-alang ng DHCS ang pagpapatupad ng mga iminungkahing pinahusay na serbisyo sa pamamahala ng opioid.​​ 

56. Magsasama ba ang Medi-Cal Rx ng programa sa pag-lock-in ng botika?​​ 

Hindi ipinatupad ng Department of Health Care Services (DHCS)) ang isang lock-in Program bilang bahagi ng Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) noong Enero 1, 2022, ngunit susuriin ang mga opsyon kasama ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) sa hinaharap. Bilang bahagi ng Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, humingi DHCS ng mga panukala upang tuklasin ang karagdagang mga opsyon sa Pharmacy lock-in Program , kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga bagay tulad ng: paggamit ng maraming parmasya, iba't ibang tagareseta ng mga kontroladong sangkap, at bilang ng mga kontroladong sangkap. Bukod pa rito, alam ng DHCS na humigit-kumulang 50 porsyento ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) ang gumagamit ng Pharmacy lock-in Program ngayon, kaya sa pamamagitan ng mga pagsisikap sa pakikipag-ugnayan sa mga stakeholder, sisikapin DHCS na matuto nang higit pa at gamitin ang mga pinakamahusay na kasanayan para sa
Medi-Cal Rx.​​ 

57. Saan ko mahahanap ang Medi-Cal Rx All Plan Letter para sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) na nagbibigay ng gabay mula sa isang patakaran at programmatic na pananaw?​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. Saan ko mahahanap ang Departamento ng Managed Health Care All Plan Letter, na nauugnay sa Medi-Cal Rx, para sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) na nagbibigay ng patnubay mula sa isang regulatory, compliance, at perspective ng pag-file?​​ 

Ang DMHC All Plan Letter APL 20-035 kaugnay ng Medi-Cal Rx ay makukuha sa website ng Department of Managed Health Care.​​ 

59. Saan ko mahahanap ang Informational Notice (IN) para sa California Children's Services (CCS) Program at sa Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) kaugnay ng Medi-Cal Rx?​​ 

Ang IN 20-03 para sa CCS at GHPP Program kaugnay ng Medi-Cal Rx ay makukuha sa website ng DHCS .​​ 

60. Saan ko mahahanap ang Behavioral Health Informational Notice (BHIN) na nagbibigay ng patnubay na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx para sa kalusugan ng isip ng county at mga serbisyo ng Substance Use Disorder (SUD)?​​ 

Ang BHIN na nagbibigay ng gabay kaugnay ng Medi-Cal Rx para sa mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan at Substance Use Disorder ng county ay kasalukuyang ginagawa pa lamang at, kapag napinal na, makikita kami sa pahina ng Behavioral Health Information Notices sa website ng DHCS.​​ 

Paunang Awtorisasyon/ Pamamahala sa Paggamit​​ 

61. Sa ilalim ng Medi-Cal Rx, paano susuriin at hatulan ang mga kahilingan sa paunang awtorisasyon (PA)?​​ 

Ang DHCS, sa pakikipagtulungan ng MMA, ay magpoproseso ng mga kahilingan para sa PA at magbibigay ng tugon sa nagsusumiteng tagapagbigay ng serbisyo sa loob ng 24 oras mula sa pagtanggap ng kahilingan para sa PA, alinsunod sa Seksyon 14133.37 ng Welfare and Institutions Code. Isang mas detalyadong dokumento ng proseso ang naka-post sa website ng Medi-Cal Rx Transition ng DHCS. ​​ 

62. Pinapayagan ba ang mga Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) na makipagkontrata sa Medi-Cal Rx Contractor upang magsagawa ng paunang awtorisasyon (PA)?​​ 

Hindi. Dahil ang mga Medi-Cal MCP ay hindi na mananagot ayon sa kontrata para sa benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal pagkatapos ng buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx sa Enero 1, 2022, ang lahat ng mga adjudication ng PA at mga kaugnay na proseso ay ibibigay ng MMA, naaayon sa mga kinakailangan sa kontrata at sa direksyon ng DHCS.​​ 

340B Federal Drug Discount Program​​ 

63. Ano ang pederal na 340B Program?​​ 

Ang Seksyon 340B ng Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) ay nagtatatag ng pederal na programa na kilala bilang 340B Drug Pricing Program (340B Program), na nilikha noong 1992 pagkatapos ng pag-ampon ng Medicaid Drug Rebate Program. Ang Health Resources and Services Administration, isang ahensya sa ilalim ng United States Department of Health and Human Services, ay nangangasiwa at namamahala sa programa sa pamamagitan ng Office of Pharmacy Affairs nito.​​ 

Inaatasan ng Program 340B ang mga tagagawa ng gamot na mag-alok ng mga gamot sa ilang partikular na ospital at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan (mga sakop na entity) sa mas mababang presyo. Sa pamamagitan ng pagbebenta ng mga gamot sa mas mababang presyo, ang mga kalahok na tagagawa ng gamot ay hindi kinakailangang magbayad ng mga rebate sa gamot ng Medicaid sa mga gamot na binili sa pamamagitan ng 340B Program at ibinigay sa isang benepisyaryo ng Medicaid (mas kilala bilang probisyon laban sa "mga dobleng diskwento").​​ 

64. Sino ang gumagamit ng 340B Program?​​ 

Tinutukoy ng Seksyon 340B (a) (4) ng Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) kung aling mga sakop na entidad ang karapat-dapat na lumahok sa 340B Program. Kabilang dito ang mga kwalipikadong ospital, mga pederal na grantee mula sa Health Resources and Services Administration (HRSA), ang Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ang Office of Population Affairs ng Department of Health and Human Services, at ang Indian Health Service. Ang mga kwalipikadong sakop na entity ay tinukoy sa batas at kabilang ang mga health center at lookalikes na sinusuportahan ng HRSA, mga klinika ni Ryan White at State AIDS Drug Assistance Program, Medicare/Medicaid Disproportionate Share Hospitals (DSH), mga ospital ng mga bata, at iba pang mga tagapagbigay ng safety net.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. Ano ang pakikipag-ugnayan sa pagitan ng aming panukalang inireresetang gamot at ng 340B Program?​​ 

Ang mga gamot na binili sa ilalim ng presyong 340B at ibinibigay sa mga nakatala sa Medicaid ay hindi kasama sa koleksyon ng rebate ng pederal at estado. Pinipigilan ng pagbubukod na ito ang mga tagagawa ng gamot na magbigay ng mga dobleng diskwento sa mga gamot na binili sa pamamagitan ng Program 340B.​​ 

Noong Oktubre 2009, isinabatas California ang isang dati nang patakaran na nag-aatas sa mga sakop na entidad ng 340B na magbigay lamang ng imbentaryo ng 340B sa mga miyembro Medi-Cal , at singilin ang mga gamot na iyon batay sa kanilang Aktwal na Gastos sa Pagkuha (AAC) kapag ibinigay sa pamamagitan ng sistema ng paghahatid Medi-Cal Fee-for-Service , alinsunod sa Welfare and Institutions Code (W&I Code), Seksyon 14105.46. Ang kinakailangan sa pagsingil sa aktwal na gastos sa pagkuha ng 340B ay nalalapat lamang sa sistema ng paghahatid ng bayad-para-sa-serbisyo.​​ 

Sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga, ang 340B na gamot na ibinibigay sa mga miyembro ng Medi-Cal ay hindi napapailalim sa mga kinakailangan sa pagsingil sa bayad-para-serbisyo sa pagkuha ng serbisyo. Nagbibigay-daan ito sa mga sakop na entity at Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) at/o mga kinontratang Pharmacy Benefit Managers (PBMs) na makipag-ayos sa mga pagsasaayos ng reimbursement na nagreresulta sa mas mataas na reimbursement sa 340B na sakop na entity sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga kung ihahambing sa kung paano ire-reimburse ang mga entity na iyon sa sistema ng paghahatid ng Medi-service. Ang mga kita na ito ay hindi ibinabahagi sa estado, ni ang mga halaga ng naturang mga kita ay hindi alam ng estado.​​ 

Nagbibigay-daan ang Medi-Cal Rx para sa pagkakapareho ng patakaran at pinahusay na pangangasiwa ng mga paghahabol para sa mga gamot na ibinibigay at sinisingil sa pamamagitan ng 340B Program.​​ 

66. Pinipigilan ba ng Medi-Cal Rx ang isang provider na magpatuloy bilang isang 340B entity?​​ 

Hindi. Bilang karagdagan, hindi binabago o inaalis ng panukala ang 340B Program sa California.​​ 

67. Paano tinutugunan ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga alalahaning ibinangon tungkol sa epekto ng Medi-Cal Rx sa pangangasiwa ng 340B Program?​​ 

Kinikilala ng DHCS ang mahalagang papel ng ating mga tagapagbigay ng safety net at ang kritikal na gawaing ginagawa nila para sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal. Ang DHCS ay nagtrabaho at patuloy na nakikipagtulungan at nakikibahagi sa mga talakayan sa iba't ibang interesadong partido at stakeholder sa ngalan ng mga pasilidad at grupo ng pangangalagang pangkalusugan upang mas maunawaan ang epekto ng pagpapatupad ng Medi-Cal Rx sa kanilang 340B na Programa at mga kaugnay na proseso, gayundin upang higit pang talakayin ang mga potensyal na opsyon para sa pagpapagaan.​​ 

68. Paano ilalaan at/o gagawing available ng DHCS ang supplemental payment pool para sa mga non-hospital 340B na klinika?​​ 

Nagtipon ang DHCS ng isang stakeholder workgroup upang bumuo ng pamamaraan para sa pamamahagi ng mga pandagdag na bayad sa pool sa mga kwalipikadong non-hospital na 340B na mga klinika ng komunidad. Kasama sa mga paksa ng workgroup ang mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat para sa pagtanggap ng mga pandagdag na pagbabayad, ang pinagsama-samang halaga ng pagpopondo sa pool na magagamit sa kani-kanilang taon ng pananalapi, at ang pamantayan para sa paghahati-hati ng pagpopondo ng pool sa mga kwalipikadong non-hospital na 340B na mga klinika ng komunidad kabilang ang tiyempo, dalas, at halaga ng mga resultang pandagdag na pagbabayad. Ang State Plan Amendment (SPA) ay naaprubahan. Bukod pa rito, ang isang notice na inilathala noong Hunyo 28, 2023, ay nagsasaad na ang DHCS ay magsasagawa ng mga karagdagang pagbabayad para sa mga kwalipikadong hindi ospital na 340B na pagbisita sa klinika ng komunidad para sa mga petsa ng serbisyo mula Hulyo 1, 2023 hanggang Disyembre 31, 2023, alinsunod sa mga probisyon ng Assembly Bill 80.​​ 

Mga Reklamo/ Karaingan ng Medi-Cal Rx Resolution at Mga Proseso ng Apela​​ 

69. Anong mga proseso ng paglutas ng mga reklamo at karaingan ang kailangan ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal upang tugunan ang mga isyu sa benepisyo sa parmasya?​​ 

Sa pakikipagtulungan sa MMA, ang DHCS ay nakatuon sa pagpapatupad at pangangasiwa ng isang epektibong proseso ng reklamo at mga hinaing ng Medi-Cal Rx upang matiyak ang naaangkop na triaging, referral, at/o disposisyon. Ang mga partikular na kinakailangan ay nakabalangkas sa Kahilingan para sa Panukala #19-96125, Eksibit A, Kalakip II – Saklaw ng Operasyon ng Trabaho – Paglutas ng mga Reklamo at Karaingan. Bukod pa rito, ang Patakaran sa mga Reklamo at Karaingan ng Medi-Cal Rx ng DHCS ay naka-post sa webpage ng Med-Cal Rx Transition ng DHCS.​​ 

70. Anong mga reklamo at karaingan na nauugnay sa parmasya ang hahawakan sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx?​​ 

Lahat ng mga reklamo at hinaing na may kaugnayan sa parmasya para sa mga serbisyong Medi-Cal Rx na ibinigay pagkatapos ng buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx sa Enero 1, 2022, ay hahawakan sa pamamagitan ng Customer Service Center ng Medi‑Cal Rx para sa triaging, pananaliksik, at resolusyon. Para sa karagdagang impormasyon, pakitingnan ang Patakaran sa mga Reklamo at Karaingan ng Medi-Cal Rx ng DHCS.​​ 

71. Paano tinugunan ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga reklamo at hinaing na lumitaw para sa mga serbisyong may kaugnayan sa parmasya na ibinibigay ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) sa o bago ang buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx?​​ 

Ang mga reklamo at hinaing na may kaugnayan sa parmasya para sa mga serbisyong ibinigay o hiniling sa o bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx noong Enero 1, 2022, ng isang Medi-Cal MCP, na para sa mga serbisyong nanganganib sa MCP, ay dapat na ganap na hatulan ng Medi-Cal MCP alinsunod sa All Plan Letter 17-006 ng DHCS at anumang kasunod na mga bersyon.​​ 

Ang mga reklamo at karaingan na nauugnay sa parmasya na natanggap pagkatapos ng Medi-Cal Rx full AOO ng Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) para sa mga serbisyong ibinigay ng isang Medi-Cal MCP sa o bago ang Medi-Cal Rx full AOO ay ililipat ng Medi-Cal Rx CSC sa naaangkop na Medi-Cal MCP para sa buong resolusyon.​​ 

Ang Medi-Cal Rx CSC ay magpapayo sa mga miyembro ng Medi-Cal MCP na dapat nilang kontakin ang kanilang MCP para sa mga naturang reklamo at karaingan na nauugnay sa parmasya.​​ 

Ang karapatan ng mga miyembro ng Medi-Cal MCP na magsumite ng mga reklamo at karaingan sa kanilang mga Medi-Cal MCP para sa mga serbisyong nauugnay sa parmasya na ibinigay sa o bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx ay hindi naaapektuhan ng Medi-Cal Rx.​​ 

72. Mayroon bang mekanismo ang Medi-Cal Rx para magbahagi ng impormasyon tungkol sa mga reklamo at hinaing sa Managed Care Plan (MCP) ng benepisyaryo?​​ 

Magkakaroon ng kumpletong access ang mga Medi-Cal MCP sa mga indibidwal na rekord ng mga benepisyaryo na naka-enroll sa kanilang plano sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Web Portal, kabilang ang dokumentasyon ng mga reklamo at karaingan. Maaaring suriin ng case manager ng plano ang impormasyong ito sa bawat kaso kung kinakailangan. Bukod pa rito, kaugnay ng mga panlabas na pag-uulat ng mga reklamo at karaingan, sinusuri ng DHCS ang mga opsyon at gagamitin ang mga umiiral na modalidad kaugnay ng pagbabahagi ng impormasyong ito sa publiko sa pamamagitan ng iba't ibang paraan tulad ng website ng DHCS at Open Data Portal.​​ 

73. Anong (mga) mekanismo ng apela ang kailangan ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal upang tugunan ang mga isyu sa benepisyo sa parmasya?​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. Kung gusto ng isang benepisyaryo ng Medi-Cal ng State Fair Hearing, mayroon bang anumang limitasyon sa oras?​​ 

Oo, mayroon lamang 90 araw ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal para humingi ng pagdinig, na naaayon sa naaangkop na batas ng estado.​​ 

75. Makukuha pa rin ba ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal ang kanilang paggamot habang naghihintay ng desisyon ng State Fair Hearing?​​ 

Oo. Upang patuloy na matanggap ang mga serbisyo ng Medi-Cal Rx na ang abiso sa pagtanggi ay huminto at/o nagbabago, ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay dapat humingi ng Pagdinig ng Estado sa loob ng sampung araw mula sa petsa ng NOA, o bago ang petsa, ang abiso ay nagsasabi na ang iyong paggamot ay hihinto o magbabago, alinman ang mas huli.​​ 

Kapag humihiling ng State Fair Hearing, dapat ipahiwatig ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal na gusto nilang patuloy na makakuha ng mga serbisyo ng Medi-Cal Rx sa panahon ng proseso ng pagdinig. Pakitandaan na maaaring tumagal ng hanggang 90 araw para mapagpasyahan ang isang kaso at maipadala ang panghuling pagpapasiya sa benepisyaryo ng Medi-Cal.​​ 

76. Maaari bang humiling ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ng pinabilis na State Fair Hearing?​​ 

Oo. Maaaring humiling ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ng pinabilis na pagdinig sa pamamagitan ng pagsusumite ng sulat mula sa kanilang doktor na nagpapaliwanag kung paano maaaring maging peligroso sa kanilang buhay at/o kalusugan ang paghihintay ng hanggang 90 araw. Dapat ipadala ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal ang sulat kasama ng kanilang kahilingan sa pagdinig. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa proseso ng Pagdinig ng Estado, mangyaring bisitahin ang website ng Medi-Cal Fair Hearing ng DHCS.​​ 

77. Para sa mga apela ng Medi-Cal Rx na desisyon sa saklaw ng provider ng Medi-Cal at/o Managed Care Plan (MCP), lilikha ba ang DHCS ng hiwalay na proseso ng external na apela ng Medi-Cal Rx kung saan sinusuri ng mga independiyenteng medikal na eksperto ang mga desisyon?​​ 

Hindi, sa ngayon, hindi pa pinag-aaralan ng DHCS ang paglikha ng isang hiwalay na independiyenteng proseso ng medikal na pagsusuri, katulad ng kasalukuyang pinangangasiwaan ng California Department of Managed Health Care, para sa Medi-Cal Rx. Bilang paalala, ang mga pagtanggi sa Medi-Cal Rx para sa mga paghahabol sa parmasya ay hindi gagawin ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal at/o mga MCP; sa halip, ang mga ito ay unang gagawin ng MMA at susuriin ng DHCS para sa pangwakas na pagpapasya. Gaya ng nabanggit sa ibang bahagi ng dokumentong ito, maaaring iapela ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal ang mga pagtanggi sa Medi-Cal Rx alinsunod sa mga kinakailangang nakabalangkas sa Kahilingan para sa Panukala #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Saklaw ng Operasyon ng Trabaho – Pangangasiwa ng mga Paghahabol, mga naaangkop na kinakailangan sa batas ng estado, at mga patakaran/pamamaraan ng DHCS.​​ 

78. Anong mga apela na nauugnay sa parmasya ang hahawakan sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx?​​ 

Ang lahat ng apela na may kaugnayan sa parmasya para sa mga serbisyong Medi-Cal Rx na ibinigay pagkatapos ng buong Assumption of Operations ng Medi‑Cal Rx ay hahawakan sa pamamagitan ng Medi‑Cal Rx gamit ang umiiral na proseso ng State Fair Hearing, na pinangangasiwaan sa pamamagitan ng California Department of Social Services, gaya ng inilarawan sa mga tanong #73-76 sa itaas.​​ 

79. Paano tinugunan ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga apela mula sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) na lumitaw para sa mga serbisyong may kaugnayan sa parmasya na ibinibigay ng mga Medi-Cal MCP sa o bago ang buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx?​​ 

Dapat lutasin ng mga Medi-Cal MCP ang lahat ng apela ng benepisyaryo ng Medi-Cal MCP na nagmula bilang resulta ng isang desisyon ng MCP na may kaugnayan sa mga serbisyong nauugnay sa parmasya kung saan nasa panganib ang MCP noong o bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx. Ang karapatan ng mga miyembro ng Medi-Cal MCP na magsumite ng mga apela sa Department of Managed Health Care, kabilang ngunit hindi limitado sa karapatan sa Independent Medical Review, para sa mga serbisyong nauugnay sa parmasya na ibinigay ng Medi-Cal MCPs na ibinigay sa o bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx, ay hindi naaapektuhan ng Medi-Cal Rx.​​ 

Epekto sa Pananalapi/ Pagtatasa​​ 

80. Nakumpleto ba ng Department of Health Care Services (DHCS) ang isang pagsusuri sa pananalapi bago ang transisyon?​​ 

Oo. Nakumpleto ng DHCS ang isang pagsusuri sa pananalapi para sa Medi-Cal Rx at ibinahagi sa publiko ang impormasyong ito. Inaasahan ng DHCS ang humigit-kumulang $309 milyong taunang ipon ng Pangkalahatang Pondo (General Fund o GF) pagsapit ng 2023-24. Isinama ng DHCS ang tantiya sa pananalapi para sa Medi-Cal Rx bilang bahagi ng proseso ng Medi-Cal Estimate na ginaganap dalawang beses sa isang taon, at magbibigay ng mga kinakailangang pagsasaayos, kung mayroon man, sa pagsusuri sa pananalapi sa patuloy na batayan sa mga darating na panahon.​​ 

81. Ano ang mga elemento ng ating inaasahang $309 milyong taunang ipon mula sa Pangkalahatang Pondo (General Fund o GF) pagsapit ng 2023-24?​​ 

Ang mga elemento ng inaasahang $309 milyong GF savings sa 2023-24 ay kasama ngunit hindi limitado sa mga sumusunod na salik:​​ 

• Mga karagdagang rebate ng karagdagang gamot ng estado na nagreresulta mula sa paglipat ng paggamit ng gamot mula sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga patungo sa sistema ng paghahatid ng bayad para sa serbisyo.​​ 
• Pagpapatupad ng Maximum Allowable Ingredient Costs (MAICs) para sa mga gamot na may magagamit na tatlo (3) o higit pang mga opsyon na katumbas ng pangkalahatan.​​ 
• Pagbawas ng mga gastos na nauugnay sa mga administratibong tungkulin ng maramihang mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya na ginagamit ng iba't ibang Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs).​​ 
• Medi-Cal fee-for-service reimbursement methodology, na kinabibilangan ng $10.05/$13.20 dispensing fees.​​ 
• Ang isang bagong karagdagang bayad para sa mga hindi ospital na 340B na klinika, na epektibo sa Medi-Cal Rx full Assumption of Operations noong Enero 1, 2022, ay kasama sa 2021-22 na badyet. Tingnan ang tanong #70 sa itaas para sa karagdagang impormasyon.​​ 

Gaya ng nabanggit sa tanong #80 sa itaas, anumang pagsasaayos sa pagtatantya ng pananalapi ng Medi-Cal Rx, kasama ang mga pagtataya ng ipon, ay ia-update bilang bahagi ng proseso ng Medi-Cal Estimate na ginaganap kada dalawang taon.​​ 

Miscellaneous/ Ibang Impormasyon​​ 

82. Kasama ba sa Medi-Cal Rx ang mga opsyon sa mail-order pharmacy?​​ 

Oo. May mga opsyon sa mail-order na available sa Medi-Cal sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx. Kung ang parmasya ay isang naka-enroll na tagapagbigay ng parmasya ng Medi-Cal, maaaring ibigay ng parmasya ang gamot on-site o sa pamamagitan ng serbisyo ng mail-order. Tiniyak ng Department of Health Care Services (DHCS) ang pagpapatuloy ng epektibong opsyon sa serbisyo ng mail-order para sa mga serbisyo ng parmasya ng Medi-Cal.​​ 

83. Isinasapubliko ba ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga kontrata ng rebate ng suplementong gamot sa parmasya ng Medi-Cal?​​ 

Hindi. Parehong pinoprotektahan ng batas ng estado at pederal ang pagiging kumpidensyal ng mga karagdagang kontrata sa rebate ng gamot.​​ 

84. Kinakailangan ba ang Medi-Cal Rx Contractor na makipagkontrata sa mga kasalukuyang botika sa kasalukuyang mga network?​​ 

Hindi. Ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ay hindi nakikipagkontrata sa anumang provider. Ang lahat ng aktibidad sa pagpapatala ng tagapagkaloob gayundin ang pagpapanatili ng network ng parmasya ng Medi-Cal ay pinananatili ng Department of Health Care Services (DHCS).​​ 

84. Ilang aktibong botika na may lisensya Californiaang naka-enroll sa Medi-Cal Fee-for-Service?​​ 

Bawat Enero 2023, data ng Department of Health Care Services (DHCS), 6,547 na tagapagbigay ng parmasya na lisensyado ng California ang nakatala sa bayad-para-serbisyo ng Medi-Cal.​​ 

85. Nakikibahagi ba Medi-Cal sa pagsisikap na i-enroll ang mga botika na bahagi ng mga network ng Managed Care Plan (MCP) ngunit hindi naka-enroll sa Medi-Cal Fee-for-Service?​​ 

Simula nang ganap na Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx noong Enero 1, 2022, ginagamit ng Medi-Cal Rx ang malawak na network ng mga parmasya ng Medi-Cal sa buong estado na nakatala bilang mga tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal. Ang mga botikang nakatala sa Medi-Cal ang bumubuo sa karamihan ng lahat ng botikang may lisensya sa California. Kasalukuyang ginagamit ng mga Medi-Cal MCP ang mga parehong botikang ito pati na rin ang ilang karagdagang botika na hindi pa nakatala bilang mga tagapagbigay ng botika ng Medi-Cal. Sinuri ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga network ng parmasya ng MCP, tinukoy ang mga potensyal na kakulangan kung saan ang mga parmasya ay nagbibigay ng mga serbisyo sa managed care ngunit hindi nakatala sa fee-for-service, at nagpadala ng mga abiso sa mga parmasya na iyon na nagpapaalala sa kanila na dapat silang magpatala bilang isang tagapagbigay ng parmasya ng Medi-Cal upang patuloy na mapaglingkuran ang populasyon ng Medi-Cal sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx sa buong AOO.​​ 

86. Sa anong kapasidad inaasahang lalahok ang Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) at iba pang mga entidad sa mga pagpupulong para sa Medi-Cal Global Drug Use Review (DUR) Board at iba pang mga komite sa parmasya na pinapatakbo ng Department of Health Care Services (DHCS)?​​ 

Sa kasalukuyan at patuloy na post-transition, inaasahan ng DHCS na ang mga Medi-Cal MCP nito at iba pang interesadong partido ay patuloy na lalahok sa mga pulong na nauugnay sa Medi-Cal Global DUR Board at sa iba pang komite ng parmasya na hinimok ng DHCS, kung kinakailangan. Bilang karagdagan, ang DHCS ay patuloy at aktibong sinusuri at tinatasa kung paano mas epektibong makisali at makipagtulungan sa mga Medi-Cal MCP at iba pang mga entity sa mga talakayan at desisyon na nauugnay sa patakaran sa parmasya ng Medi-Cal na sumusulong.​​ 

87. Mayroon bang serbisyo ng subscription ang Department of Health Care Services (DHCS) para sa mga update at balita kaugnay ng Medi-Cal Rx?​​ 

Oo, ito ay tinatawag na Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS). Ang lahat ng interesadong partido ay hinihikayat na mag-sign up para sa MCRxSS upang makatanggap ng mga balita at update kaugnay ng Medi-Cal Rx.​​