Lumaktaw sa Pangunahing Nilalaman​​ 

Rekord ng Data ng Binabayaran (STD 204)​​  

Maaaring iproseso ng Third Party Liability and Recovery Division (TPLRD) ang isang kahilingan sa pagbabayad upang ibalik ang mga sobrang bayad, mga maling pagbabayad, at mga dobleng pagbabayad, na ginawa ng mga tagadala ng health insurance, provider, miyembro ng Medi-Cal, at abogado. Kasama sa iba pang mga pagbabayad ang Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP) at ang Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program.​​ 

Nagbago ang proseso ng pagbabayad ng TPLRD. Ang parehong mga batas ng estado at pederal ay nangangailangan na ang lahat ng mga nauulat na pagbabayad ay kilalanin at iulat sa Payee Data Record (STD 204) form. Kabilang dito ang anumang departamento ng estado na lumalahok sa isang transaksyon na nagreresulta sa isang pagbabayad sa sinumang indibidwal o entity na hindi entity ng pamahalaan.​​ 

Awtoridad ng Batas:​​ 

  • Mga seksyon ng State Administrative Manual 8422.19 at 8422.190​​ 
  • Seksyon 3402(t)Code ng Panloob na Kita​​ 

Epektibo sa Enero 1, 2012, kakailanganin ng TPLRD ang lahat ng mga pagbabayad sa sinumang indibidwal o entity na hindi entity ng pamahalaan na kumpletuhin ang isang STD 204 na form. Ang form na ito ay dapat kumpletuhin ng nagbabayad at pananatilihin sa isang kumpidensyal na file ng Department of Health Care Services (DHCS) bago humiling ng refund o pagbabayad.​​ 

Ang form ay magagamit para sa pag-download gamit ang link na ito: STD 204. Mangyaring maingat na basahin ang mga tagubiling ibinigay sa ikalawang pahina ng STD 204 bago kumpletuhin ang form. Kung ang isang STD 204 ay hindi maayos na nakumpleto gaya ng ipinahiwatig sa mga tagubilin at isinampa sa DHCS, ang iyong refund o kahilingan sa pagbabayad ay sasailalim sa pagtanggi. Kung nagbago ang pangalan at/o address ng nagbabayad, dapat magsumite ang nagbabayad ng bagong STD 204 kasama ang kanilang kasalukuyang impormasyon. ​​ 

Ang nagbabayad na naghahanap ng bayad ay maaaring makipag-ugnayan sa kanilang kinatawan ng programa ng TPLRD para sa mga tagubilin sa elektronikong pagpapadala ng kopya ng nakumpletong STD 204. Ang orihinal na nilagdaang kopya ng nakumpletong STD 204 ay dapat ipapadala sa isa sa mga sumusunod na address sa ibaba, o gaya ng itinagubilin ng iyong kinatawan ng programa.  ​​ 
 
TPLRD Mailing Address:​​ 

Department of Health Care Services 
Third Party Liability and Recovery Division, MS 4720 
PO Box 997425
Sacramento, CA 95899-7425​​ 


Huling binagong petsa: 7/7/2025 10:46 AM​​