Mga Awtorisasyon at Claim sa Medikal
Proseso ng Awtorisasyon
Ang lahat ng mga kahilingan para sa CCS diagnostic at mga serbisyo sa paggamot ay dapat isumite gamit ang isang Service Authorization Request (SAR) form maliban sa Orthodontic at Dental services (Lahat ng kinakailangang awtorisasyon ay magiging responsibilidad ng Medi-Cal Dental).
Active lang
Mga Provider ng Medi-Cal maaaring makatanggap ng pahintulot na magbigay ng mga serbisyo ng programa ng CCS. Maaaring pahintulutan ang mga serbisyo para sa iba't ibang haba ng panahon sa panahon ng pagiging kwalipikado ng kliyente ng CCS.
Ilang kapaki-pakinabang na tip kapag nagsusumite ng SAR:
-
Ang mga provider ay dapat humiling ng mga serbisyo ng CCS gamit ang isang SAR form.
Tandaan: Dapat i-verify ng mga provider ang pagiging kwalipikado ng CCS bago magsumite ng SAR. -
Ang mga provider ay kinakailangang magsumite ng dokumentasyon upang patunayan ang pangangailangang medikal sa oras na isumite ang SAR.
Ipadala ang nakumpletong SAR form na may sumusuportang dokumentasyon sa naaangkop na CCS county o Regional Office sa pamamagitan ng fax o mail .
Kasama sa mga halimbawa ng kinakailangang pansuportang dokumentasyon ang mga reseta, mga ulat sa pagbisita sa klinika, mga ulat sa pagsusuri ng physical therapy, atbp. Ang isang SAR na walang sumusuportang dokumentasyon ay ipagpapaliban pabalik sa provider para sa karagdagang impormasyon.
-
Ang bawat SAR na isinumite sa CCS ay sinusuri para sa medikal na pangangailangan.
-
Kung naaprubahan ang SAR, isang kopya ng authorization letter ang ipapadala sa provider at sa pamilya sa pamamagitan ng fax o mail.
-
Kung tinanggihan ang SAR, isang kopya ng Notice of Action (NOA) o liham ng pagtanggi na may dahilan ng pagtanggi sa serbisyo ay ipapadala sa kliyente, magulang o legal na tagapag-alaga na may courtesy na kopya sa provider sa pamamagitan ng koreo.
-
Kung ang SAR ay hindi kumpleto at walang pansuportang dokumentasyon upang patunayan ang pangangailangang medikal, hihilingin ng CCS ang provider na magsumite ng karagdagang impormasyon. Walang karagdagang aksyon sa SAR hanggang sa matanggap ng CCS ang hiniling na impormasyon.
Paano Iwasan ang mga Pagtanggi para sa Mga Serbisyo ng CCS
Ang CCS Programa ay nangangailangan ng paunang awtorisasyon para sa mga serbisyo. Nangangahulugan ito na ang isang Service Authorization Request (SAR) ay dapat isumite sa opisina ng CCS State para sa pag-apruba para sa lahat ng mga serbisyo sa diagnostic at paggamot, maliban sa mga emerhensiya. Ang kahilingan sa pahintulot para sa mga serbisyong pang-emergency ay dapat isumite sa CCS sa pagtatapos ng susunod na araw ng negosyo kasunod ng petsa ng serbisyo.
Pagproseso ng Mga Claim
Ang mga paghahabol para sa mga serbisyong pinahintulutan ng CCS ay direktang isumite sa Gainwell Technologies maliban kung ang kliyente ay naninirahan sa Napa, San Mateo, Santa Barbara, San Luis Obispo, Solano, Marin, o Yolo na mga county. Ang mga kliyenteng naninirahan sa mga county na ito ay pinaglilingkuran ng County Organized Health System (COHS) na kinontrata ng departamento upang pagsilbihan ang mga county na ito bilang Medi-Cal Fiscal Intermediary.
Ang Kaiser Permanente ay magiging responsable sa pagbibigay ng pangangalaga para sa Medi-Cal na karapat-dapat CCS na mga bata at kabataan na naka-enroll sa Kaiser Permanente at ipapatupad ang WCM Programa sa mga sumusunod na county kung saan kasalukuyang umiiral ang WCM Programa: Marin, Napa, Orange, San Mateo, Santa Cruz, Solano, Sonoma, at Yolo. Ang CCS ay isang capitated na serbisyo para sa mga miyembrong tumatanggap ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng Kaiser Permanente sa mga county na ito, na epektibo para sa mga petsa ng serbisyo sa o pagkatapos ng Enero 1, 2024.
Ang mga sumusunod ay ilang kapaki-pakinabang na paalala kapag nagsusumite ng mga claim.
-
Magsumite ng mga claim para sa mga serbisyong naaprubahan o pinahintulutan ng CCS. Maaaring tanggihan ang mga paghahabol para sa mga serbisyo nang walang pag-apruba ng CCS o paunang awtorisasyon.
-
Magsumite ng mga claim para sa mga serbisyong ibinigay sa isang kliyenteng nakumpirmang kwalipikadong tumanggap ng mga benepisyo ng CCS. Ang mga paghahabol para sa mga serbisyong ibinigay sa mga kliyenteng hindi CCS o hindi na karapat-dapat na makatanggap ng mga benepisyo ng CCS ay tatanggihan.
-
Isumite ang mga claim sa Xerox o sa COHS sa isang napapanahong paraan.
-
Magsumite ng mga claim para sa mga serbisyong ibinigay sa mga kliyente na may iba pang saklaw ng segurong pangkalusugan na may Explanation of Benefits (EOB) na nakalakip sa mga claim.
-
Isumite ang lahat ng claim para sa mga serbisyong ibinigay sa mga kliyente sa mga sumusunod na county:
-
Napa , Solano, Marin o Yolo:
Partnership Planong Pangkalusugan of California
PO Kahon 1368
Suisun , CA 94585 -
San Mateo:
CCS at HF CLAIMS STRAIGHT TO EDS
ALL MEDI-CAL CLAIMS TO SAN MATEO COUNTY CCS
California Children's Services
2000 Alameda de las Pulgas
Suite 230
San Mateo, CA 94403 -
San Luis Obispo at Santa Barbara :
Kalusugan ng CENCAL
PO Kahon 948
Goleta, CA 93116-0948 Para sa Northern California Kaiser Permanente Counties: Marin, Napa, San Mateo, Santa Cruz, Solano, Sonoma, at Yolo:
Continuum Claim Processing Center
PO Box 12923
Oakland, CA 94604
Para sa mga claim na ipinadala Certified mail lamang para sa Northern California Kaiser Permanente: Marin, Napa, San Mateo, Santa Cruz, Solano, Sonoma, at Yolo:
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
National Claims Administration
1800 Harrison St., 12th Floor
Oakland, CA 9461
Para sa Southern California Permanente Counties: Orange
Kaiser Permanente Claims Administration Department
PO Box 7004
Downey, CA 90242-7004
Mga Tanong sa Pagsingil
Kung mayroon kang mga tanong sa pagsingil, mangyaring makipag-ugnayan sa Medi-Cal sa (916) 636-1980 (sa labas ng California, mangyaring tumawag sa (800) 541-5555). Maaari mo ring bisitahin ang website ng Medi-Cal para sa mga pamamaraan sa pagsingil at mga update.
