Bumalik sa Pagpapatuloy ng Pangangalaga​​ 

Ang mga miyembrong mandatoryong lumilipat mula sa Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) patungo sa pagpapatala sa isang Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) sa o pagkatapos ng Enero 1, 2023 ay may karapatang humiling ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga (Continuity of Care (Continuity of Care)) sa mga tagapagbigay ng serbisyo. Maaaring humiling ang mga miyembro ng hanggang 12 buwan ng Continuity of Care (Continuity of Care) sa isang tagapagbigay ng serbisyo kung mayroong napapatunayang dati nang ugnayan sa tagapagbigay ng serbisyong iyon. Bukod pa rito, kung ang isang Miyembro ay may isa sa mga kondisyong nakalista sa Health and Safety Code (HSC) seksyon 1373.96, ang MCP ay dapat magbigay ng Continuity of Care (Continuity of Care) para sa pagkumpleto ng isang kurso ng paggamot para sa partikular na kondisyong iyon ng isang tinanggal na provider o ng isang hindi kalahok na provider sa kahilingan ng Miyembro. May karapatan din ang mga Miyembro sa Continuity of Care (Continuity of Care) para sa mga Sakop na Serbisyo at mga aktibong paunang pahintulot sa paggamot para sa mga Sakop na Serbisyo.​​ 

Ang Patakaran Continuity of Care (Continuity of Care) para sa 2024 MCP Transition ay nagbibigay ng gabay sa mga nauna at tumatanggap na MCP, kapwa mga Prime MCP at kanilang mga subcontractor, tungkol sa kanilang mga obligasyon na matiyak Continuity of Care (Continuity of Care) para sa mga Miyembrong kinakailangang magpalit ng mga MCP sa Enero 1, 2024.​​ 

Iba ang mga proteksyon sa 2024 MCP transition. Bisitahin ang Continuity of Care | Transition ng Managed Care Plan | DHCS para sa mga karagdagang detalye tungkol sa 2024 MCP transition at kung paano ito nag-iiba.​​ 

Sa ibaba makikita mo ang mga pinakamadalas itanong para sa mga bagong Miyembro ng Medi-Cal Managed Care. Sa mga madalas itanong, ang isang Medi-Cal Managed Care Health Plan ay tatawaging "Plano."​​ 

1. Kung ang tagapagbigay ng serbisyo ng isang Miyembro ay hindi nakikipagkontrata sa alinman sa Health Plan Medi-Cal Managed Care na makukuha sa county ng Miyembro, paano patuloy na makakakita ang Miyembro ng tagapagbigay ng serbisyong ito?​​ 

Sagot 1a: Kung ang Miyembro ay nagpapatingin sa isang tagapagbigay ng serbisyo ng FFS bago kinakailangang mag-enroll sa isang Plano, maaaring patuloy na magpatingin ang Miyembro sa tagapagbigay ng serbisyo ng FFS nang hanggang 12 buwan habang nananatiling naka-enroll sa Plano. Ang 12-buwang panahong ito ay ang "Continuity of Care (Continuity of Care) ." Para maipagpatuloy ang pangangalaga sa isang tagapagbigay ng serbisyo ng FFS, ang Miyembro ay dapat:​​ 

1. Makipag-ugnayan sa bagong Plano.​​ 
2. Sabihin sa Plano na gusto nilang patuloy na makatanggap ng pangangalagang pangkalusugan mula sa tagapagbigay ng FFS, at​​ 
3. Sabihin sa Plano ang pangalan ng provider ng FFS.​​ 

Maaaring patuloy na magpakonsulta ang Miyembro sa tagapagbigay ng serbisyo ng FFS kapag natukoy ng Plano na nagpakonsulta na ang Miyembro sa tagapagbigay ng serbisyong iyon sa nakalipas na 12 buwan, walang isyu sa kalidad ng pangangalaga ang tagapagbigay ng serbisyo na magiging dahilan upang hindi sila maging karapat-dapat na lumahok sa network ng Plano, at nagkasundo ang tagapagbigay ng serbisyo at ang Plano sa halaga ng babayaran. Sa loob ng 30 araw mula sa petsa na natanggap ng Plano ang kahilingan ng Miyembro, o mas maaga kung ang kondisyong medikal ng Miyembro ay nangangailangan ng mas agarang atensyon, dapat sabihin ng Plano sa Miyembro kung maaari nilang ipagpatuloy ang paggamot sa tagapagbigay ng FFS o kung sila ay itatalaga sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa Provider Network ng Plano. Kung ang tagapagbigay ng serbisyo ng FFS ay handang patuloy na makipagkita sa Miyembro, ngunit tumanggi ang Plano, o kung hindi tutugon ang Plano sa kahilingan ng miyembro sa napapanahong paraan, maaaring maghain ng reklamo ang Miyembro sa Plano.​​ 

Sagot 1b: Kinakailangan na ngayon ng Estado ang Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plans) na magbigay ng ilang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan (tulad ng pangmatagalang pangangalaga) na hanggang kamakailan lamang ay makukuha lamang sa pamamagitan ng mga tagapagbigay ng serbisyo Medi-Cal FFS . Ang mga miyembrong tumatanggap ng naturang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay maaaring humiling na patuloy na makatanggap ng serbisyo mula sa kanilang mga tagapagbigay ng FFS ayon sa parehong mga kinakailangan na nakalista sa Sagot 1a.​​ 

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga patakaran sa Continuity of Care (Continuity of Care) para sa mga populasyon na inilarawan sa Mga Sagot 1a at 1b, pakitingnan ang All Plan Letter 23-022: Continuity of care para sa mga Benepisyaryo ng Medi-Cal na bagong enroll sa Medi-Cal Managed Care mula sa Medi-Cal Fee-for-Service, sa o pagkatapos ng Enero 1, 2023.​​ 

Sagot 1c: Maaari ring patuloy na makakita ang mga miyembro ng kanilang tagapagbigay ng serbisyo kung ang kanilang tagapagbigay ng serbisyo ay tumigil sa pakikilahok sa Provider Network ng Serbisyo ng Plano. Bilang karagdagan sa mga kinakailangang nakasaad sa FAQ na ito para sa Continuity of Care (Continuity of Care), na nakabatay lamang sa patakaran DHCS , ang mga karagdagang kinakailangan na nauukol sa Continuity of Care (Continuity of Care) ay nakasaad sa Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S section 1373.96 at hinihiling sa karamihan Health Plan sa California—kabilang ang mga plano Medi-Cal — na, sa kahilingan ng isang Miyembro, ay maglaan para sa pagkumpleto ng mga sakop na serbisyo ng isang tinapos o hindi kalahok na tagapagbigay Health Plan . Iniaatas ng seksyon 1373.96 ng H&S na kumpletuhin ng mga Health Plan na ito ang mga serbisyo para sa mga sumusunod na kondisyon sa kalusugan: talamak, malalang talamak, pagbubuntis, malubhang sakit, pangangalaga sa isang bagong silang na sanggol sa pagitan ng kapanganakan at edad na 36 na buwan, at mga operasyon o iba pang mga pamamaraan na dating awtorisado bilang bahagi ng isang dokumentadong kurso ng paggamot. Karamihan sa mga Plano ay dapat magbigay-daan para sa pagkumpleto ng mga serbisyong ito para sa ilang partikular na takdang panahon na partikular sa bawat kondisyon at tinukoy sa ilalim ng seksyon 1373.96 ng H&S. Sa ilalim ng seksyon 1373.96 ng H&S, Hindi kailangang lumipat ang mga miyembro mula sa FFS patungo sa Medi-Cal Managed Care upang maging kwalipikado para sa pagkumpleto ng mga serbisyo kung mayroon silang kwalipikadong kondisyon sa kalusugan. Dapat tawagan ng mga miyembro ang kanilang Plano para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagkumpleto ng mga serbisyo ayon sa hinihingi ng Knox Keene Act.​​ 

2. Aling mga uri ng provider ang maaaring patuloy na makita ng isang Miyembro sa labas ng network ng mga provider ng Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Plan's)?​​ 

Maaaring hilingin ng isang Miyembro sa Plano na pahintulutan silang patuloy na magpatingin sa isang tagapagbigay ng serbisyo FFS na wala sa Provider Network ng Plano. Maaaring patuloy na magpatingin ang isang Miyembro sa kanilang tagapagbigay ng serbisyong FFS sa loob ng 12 buwan:​​ 

• Kung ang Miyembro ay may kasalukuyang relasyon sa provider ng FFS,​​ 
• Kung ang Plano ay walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga sa provider na iyon,​​ 
• Kung tatanggapin ng tagapagbigay ng serbisyo ang mga nakakontratang rate o mga rate ng FFS ng Plano, at​​ 
• Ang provider ay isang inaprubahang provider ng California State Plan.​​ 

Kung matutugunan ang mga kinakailangang ito, dapat pahintulutan ng Plano ang Miyembro na patuloy na makakita ng mga tagapagbigay ng serbisyo na mga manggagamot; siruhano; espesyalista; physical therapist; occupational therapist; respiratory therapist; mga tagapagbigay ng paggamot sa kalusugang pangkaisipan; mga speech therapist; mga tagapagbigay ng pangmatagalang kagamitang medikal; mga tagapagbigay ng pangmatagalang pangangalaga (Long-Term Care o LTC) na kinabibilangan ng mga Skilled Nursing Facility (SNF), Intermediate Care Facilities for the Developmentally Disabled (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N), at Subacute Care (matanda at bata). Hindi kinakailangan sa Plano na pahintulutan ang Miyembro na patuloy na makatanggap ng mga serbisyo mula sa mga tagapagbigay ng radiology; laboratoryo; mga dialysis center; transportasyon, iba pang pantulong na serbisyo, mga carved-out na serbisyo ng Medi-Cal (mga serbisyo ng Medi-Cal na hindi ibinibigay ng Plano); o mga serbisyong hindi sakop ng Medi-Cal.​​ 

3. Maaari bang patuloy na magpatingin ang sinumang Miyembro Medi-Cal sa isang Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan) sa isang kasalukuyang provider na hindi bahagi ng network ng plano?​​ 

Ang opsyon na patuloy na magpatingin sa isang out-of-network provider sa pamamagitan ng Continuity of Care (Continuity of Care) ay naaangkop sa isang Miyembro na dati (sa nakalipas na 12 buwan) ay nagpapatingin sa isang Medi-Cal FFS provider at ngayon ay kinakailangang mag-enroll sa isang Plano. Continuity of Care (Continuity of Care) ay naaangkop din sa mga partikular na populasyon ng Miyembro Medi-Cal . Ang mga miyembrong tumatanggap ng mga espesyal na serbisyo sa kalusugang pangkaisipan at naging karapat-dapat na makatanggap ng mga serbisyong hindi espesyalisado para sa kalusugang pangkaisipan ay maaaring makatanggap ng Continuity of Care (Continuity of Care) kasama ang mga psychiatrist at/o mga tagapagbigay ng serbisyo sa kalusugang pangkaisipan na pinahihintulutan sa pamamagitan ng California Medicaid State Plan na magbigay ng mga serbisyong hindi espesyalisado para sa kalusugang pangkaisipan para sa mga outpatient. Continuity of Care (Continuity of Care) ay nalalapat din sa mga Miyembro na mandatoryong lumilipat mula sa Covered California patungo sa isang Plano, at mga Miyembro na mandatoryong lumilipat mula sa Medi-Cal FFS upang magpatala sa isang MCP sa o pagkatapos ng Enero 1, 2023. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Patakaran sa Paglipat ng 2024 Medi-Cal Managed Care Plan, pakibisita ang Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS.​​ 

Continuity of Care (Continuity of Care) ay hindi nalalapat sa isang Miyembro na nasa isang Plano nang 12 buwan o higit pa o sa isang Miyembro na kaka-kwalipika lang para sa Medi-Cal at dapat magpatala sa isang Plano. Ang mga Miyembrong ito ay karaniwang dapat makipagkita sa mga tagapagbigay ng serbisyo na bahagi ng Provider Network ng Plano.​​ 

Gayunpaman, maaari ring patuloy na makakita ang mga Miyembro ng kanilang tagapagbigay ng serbisyo kung ang kanilang tagapagbigay ng serbisyo ay tumigil sa pakikilahok sa Provider Network ng Serbisyo ng Plano. Bilang karagdagan sa mga kinakailangang nakasaad sa FAQ na ito para sa Continuity of Care (Continuity of Care), na nakabatay lamang sa patakaran DHCS , ang mga karagdagang kinakailangan na nauukol sa Continuity of Care (Continuity of Care) ay nakasaad sa Knox Keene Act, H&S seksyon 1373.96 at hinihiling sa karamihan Health Plan sa California—kabilang ang mga plano Medi-Cal — na, sa kahilingan ng isang Miyembro, ay maglaan para sa pagkumpleto ng mga sakop na serbisyo ng isang tinapos o hindi kalahok na tagapagbigay Health Plan . Inaatasan ng seksyon 133.96 ng H&S ang mga Health Plan na ito na kumpletuhin ang mga serbisyo para sa mga sumusunod na kondisyon sa kalusugan: talamak, malalang talamak, pagbubuntis at postpartum, malubhang sakit, pangangalaga sa isang bagong silang na sanggol sa pagitan ng kapanganakan at edad na 36 na buwan, at mga operasyon o iba pang mga pamamaraan na dating awtorisado bilang bahagi ng isang dokumentadong kurso ng paggamot. Karamihan sa mga Plano ay dapat magbigay-daan para sa pagkumpleto ng mga serbisyong ito para sa ilang partikular na takdang panahon na partikular sa bawat kondisyon ng kalusugan at tinukoy sa ilalim ng seksyon 1373.96 ng H&S. Sa ilalim ng seksyon 1373.96 ng H&S, Hindi kailangang lumipat ang mga miyembro mula sa FFS patungo sa Medi-Cal Managed Care upang maging kwalipikado para sa pagkumpleto ng mga serbisyo kung mayroon silang kwalipikadong kondisyon sa kalusugan. Dapat tawagan ng mga miyembro ang kanilang Plano para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagkumpleto ng mga serbisyo ayon sa hinihingi ng Knox Keene Act.​​ 

4. Kung ang Miyembro ay magpalit mula sa isang Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan) patungo sa isa pa o mawalan ng kwalipikasyon at pagkatapos ay mabawi ang kwalipikasyon, magkakaroon ba ang Miyembro ng isa pang 12 buwang panahon upang magpatingin sa kanilang out-of-network Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) provider?​​ 

Ang Miyembro ay makakakuha lamang ng 12 buwan mula sa petsa ng kanyang unang pagpapatala sa isang Plano. Gayunpaman, kung ang isang Miyembro ay magbago ng mga plano sa loob ng unang 12 buwan ng unang pagpapatala o mawalan ng pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal Managed Care at pagkatapos ay mabawi ang pagiging karapat-dapat, ang Miyembro ay may karapatan sa isang bagong 12 buwan. Kung magbabago ang plano ng Miyembro o mawawalan ng karapatan at pagkatapos ay mabawi ang pagiging karapat-dapat Medi-Cal Managed Care sa pangalawang pagkakataon o higit pa, ang 12-buwang panahon ay hindi magsisimula muli at ang Miyembro ay walang karapatan sa isang bagong 12 buwan ng Continuity of Care (Continuity of Care).​​ 

5. Kailan aabisuhan ng Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan) ang Miyembro kung maaari ba silang magpatuloy sa pagpapatingin sa kanilang kasalukuyang tagapagbigay ng Medi-Cal Fee-for-Service ?​​ 

Kinakailangang iproseso ng Plano ang bawat kahilingan at magbigay ng abiso sa bawat Miyembro nang hindi lalampas sa 30 araw ng kalendaryo mula sa petsa na matanggap ng Plano ang kahilingan, o mas maaga kung ang kondisyong medikal ng Miyembro ay nangangailangan ng mas agarang atensyon.​​ 

6. Maaari bang i-refer ng tagapagbigay ng serbisyong Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) ng Miyembro na inaprubahan ng Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan) ang Miyembro sa ibang tagapagbigay ng serbisyong wala sa network?​​ 

Hindi. Hindi maaaring i-refer ng isang out-of-network na FFS provider ang Miyembro sa ibang out-of-network na provider nang walang paunang pahintulot mula sa Plano. Ang isang tagapagbigay ng serbisyo na wala sa network, na inaprubahan ng Plano, sa ilalim ng panahon ng Continuity of Care (Continuity of Care) , ay dapat makipagtulungan sa Plano at sa nakakontratang network ng mga tagapagbigay ng serbisyo nito. Kung ang Plano ay walang uri ng espesyalista sa network nito na kailangan ng Miyembro, dapat bigyan ng Plano ang Miyembro ng referral sa isang espesyalistang medikal na kinakailangan sa labas ng Provider Network ng Plano.​​ 

7. Paano kung ang tagapagbigay ng serbisyong Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) ng Miyembro ay hindi makikipagtulungan o hindi makikipagtulungan sa Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan)?​​ 

Kung ang tagapagbigay ng serbisyo FFS ay hindi o hindi maaaring makipagtulungan sa Plano, ililipat ng Plano ang Miyembro sa isang tagapagbigay ng serbisyo na bahagi ng Provider Network ng Serbisyo ng Plano.​​ 

8. Ano ang mangyayari kung ang isang Miyembro ay may aktibong awtorisasyon sa paggamot?​​ 

If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.​​ 

9. Maaari bang panatilihin ng isang Miyembro ang kanilang Durable Medical Equipment (DME) at Medical Supplies?​​ 

Oo. Maaaring panatilihin ng mga miyembro ang kanilang mga kasalukuyang paupahang DME at mga suplay medikal mula sa kanilang kasalukuyang provider nang hindi bababa sa 90 araw pagkatapos ng kanilang pagpapatala sa isang Plano. Kung ang kasalukuyang tagapagbigay ng serbisyo ay wala sa network ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng Plano, pagkatapos ng 90 araw, maaaring ilipat ng Plano ang Miyembro sa isang tagapagbigay ng serbisyo na nasa network ng Plano at isaayos ang paghahatid ng mga bagong DME at mga suplay medikal sa Miyembro kung kinakailangan sa medikal na paraan. Tawagan ang iyong Plano para sa tulong sa mga serbisyong ito.​​ 

10. May epekto ba ang “Pagpapatuloy ng Panahon ng Pangangalaga” (hanggang 12 buwan mula sa petsa ng pag-enroll ng Miyembro) sa umiiral na proseso para sa mga Medical Exemption Request (MER)?​​ 

Magbibigay DHCS sa Medi-Cal Managed Care Health Plan ng listahan (ang Exemption Transition Data Report) ng mga Miyembro na tinanggihan ang kanilang mga MER. Kinakailangang isaalang-alang ng mga plano ang isang kahilingan para sa eksepsiyon mula sa pagpapatala sa Plano na klinikal na tinanggihan bilang isang kahilingan para sa Continuity of Care (Continuity of Care) upang makumpleto ang isang kurso ng paggamot kasama ang isang umiiral na tagapagbigay ng FFS .
Kung hindi man, ang mga kinakailangan sa Continuity of Care (Continuity of Care) ay nag-aatas sa mga Plano na magbigay ng access sa ilang partikular na provider na wala sa network para sa mga Miyembro na kinakailangang lumipat mula sa FFS patungo sa isang Plano. Para masiguro ang maayos na paglipat sa isang Plano, maaaring patuloy na magpatingin ang isang Miyembro sa kanilang tagapagbigay ng serbisyo ng FFS sa loob ng 12 buwan:​​ 

• Kung ang Miyembro ay may kasalukuyang relasyon sa provider ng FFS,​​ 
• Kung ang Plano ay walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga sa provider na iyon,​​ 
• Kung tatanggapin ng tagapagbigay ng serbisyo ang mga nakakontratang rate o mga rate ng FFS ng Plano, at ​​ 
• Ang provider ay isang inaprubahang provider ng California State Plan​​ 

Ang mga kinakailangan sa panahon ng Continuity of Care (Continuity of Care) para sa mga Plano ay hindi nag-aalis ng mga karapatan ng mga kwalipikadong Miyembro na maghain ng MER o kahilingan sa pag-alis sa pagkakatala anumang oras. Ang umiiral na proseso ng MER (22, Kodigo ng mga Regulasyon ng California, seksyon 53887) at ang pagkumpleto ng mga kinakailangan sa sakop na serbisyo (seksyon 1373.96 ng H&S) ay mananatili para sa lahat ng Miyembro na kinakailangang magpatala sa mga Plano.​​ 

Ang karagdagang impormasyon tungkol sa mga MER ay makikita sa All Plan Letter (APL) 17-007, Pagpapatuloy ng Pangangalaga para sa mga Bagong Enrollee na Lumipat sa Managed Care Pagkatapos Humiling ng Medical Exemption at Implementasyon ng Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)​​ 

11. Kinakailangan ba ang isang Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan) para mapagbigyan ang kahilingan ng isang Miyembro para sa patuloy na pangangalaga sa kanilang kasalukuyang tagapagbigay ng serbisyong Medi-Cal Fee-for-Service (FFS)?​​ 

Kinakailangang ipagkaloob ng bawat Plano ang lahat ng kahilingan mula sa isang Miyembrong naka-enroll na mandatory para sa Continuity of Care (Continuity of Care) hangga't:​​ 

• Kinumpirma ng Plano, batay sa datos ng serbisyo na regular nitong natatanggap mula sa DHCS, na ang tagapagbigay ng serbisyo ng FFS ng Miyembro ay nagbigay ng mga serbisyo sa Miyembro anumang oras sa loob ng huling 12 buwan mula sa petsa ng pagpapatala ng Miyembro sa isang Plano; O, napatunayan ng Plano ang umiiral na ugnayan sa pamamagitan ng iba pang paraan,​​ 
• Kung ang Plano ay walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga sa provider na iyon,​​ 
• Kung tatanggapin ng tagapagbigay ng serbisyo ang mga nakakontratang rate o mga rate ng FFS ng Plano, at​​ 
• Ang provider ay isang inaprubahang provider ng California State Plan​​ 

Bukod pa rito, ang mga Plano ay dapat sumunod sa mga kinakailangan ng seksyon 1373.96 ng H&S, na nagbabalangkas ng mga partikular na pangyayari kung saan ang mga Plano ay dapat magbigay sa mga Miyembro na may access sa mga out-of-network provider sa kahilingan ng Miyembro at kung ang Miyembro ay may isa sa mga kondisyong pangkalusugan na nakalista sa seksyon 1373.96 ng H&S.​​ 

12. Ano ang ibig sabihin ng “isyu sa kalidad ng pangangalaga”?​​ 

Sa ilalim ng mga sitwasyong ito, ang isyu sa kalidad ng pangangalaga ay nangangahulugan na maaaring idokumento ng isang Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan) ang mga alalahanin nito sa kalidad ng pangangalaga ng tagapagbigay ng serbisyo hanggang sa punto na ang tagapagbigay ng serbisyo ay hindi magiging karapat-dapat na magbigay ng mga serbisyo sa alinman sa mga Miyembro ng Plano.​​ 

13. Gaano katagal ang panahon na mayroon ang isang Miyembro para maghain ng reklamo kung tatanggihan ng Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan) ang kahilingan para sa panahon ng Continuity of Care (hanggang 12 buwan mula sa petsa ng pagpapatala) sa kasalukuyang tagapagbigay ng serbisyo Medi-Cal Fee-for-Service (FFS)?​​ 

Ang isang Miyembrong mandatoryong naka-enroll ay maaaring maghain ng reklamo sa Plano anumang oras. Dapat lutasin ng Plano ang bawat karaingan at magbigay ng nakasulat na abiso sa Miyembro nang mabilis hangga't kinakailangan ng kondisyon ng kalusugan ng Miyembro, at hindi lalampas sa 30 araw ng kalendaryo mula sa petsa na matanggap ng MCP ang abiso ng karaingan, o hindi hihigit sa 72 oras sa kaso ng isang pinabilis na karaingan.​​ 

14. Paano kung ang isang Miyembro na kinakailangang magpatala sa isang Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan) ay may malubha, talamak, o patuloy na kondisyong medikal o pangkalusugan na nangangailangan ng agarang paggamot o pagsubaybay bago matukoy ng Plano kung maaaring ipagpatuloy ng Miyembro ang paggamot sa isang tagapagbigay ng serbisyong Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) o habang isinasagawa ang proseso ng reklamo?​​ 

Kung ang Miyembro ay may mga agarang pangangailangang medikal, dapat nilang tawagan ang kanilang pangunahing tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa Plano at ang kanilang Plano. Sa ilalim ng batas ng Estado at pederal, kinakailangan ng Plano na tiyakin na makukuha ng Miyembro ang lahat ng kinakailangang medikal na serbisyong sakop ng Medi-Cal. Tutulungan ng isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga sa Plan ang Miyembro na makuha ang lahat ng agarang kinakailangang serbisyo at gamot sa medikal. Ang mga karagdagang kinakailangan na nauukol sa Continuity of Care (Continuity of Care) ay nakasaad sa Knox Keene Act, H&S seksyon 1373.96 at hinihiling sa karamihan Health Plan sa California—kabilang ang mga plano Medi-Cal — na, sa kahilingan ng isang Miyembro, ay maglaan para sa pagkumpleto ng mga sakop na serbisyo ng isang tinapos o hindi kalahok na tagapagbigay Health Plan .​​ 

15. Paano kung nais ng Miyembro na patuloy na makatanggap ng mga serbisyong pangkalusugan mula sa isang tagapagbigay ng serbisyong Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) na hindi bahagi ng Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan) Provider Network nang higit sa pinapayagang 12 buwan?​​ 

Maaaring piliing makipagtulungan ang bawat Plano sa out-of-network provider ng Miyembro lampas sa 12-buwang Continuity of Care (Continuity of Care) na panahon, ngunit hindi nila ito kinakailangang gawin.​​ 

16. Papayagan ba ang isang Miyembrong mandatoryong naka-enroll na tumupad sa isang naka-iskedyul na appointment sa isang tagapagbigay ng serbisyong Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) pagkatapos na ma-enroll sa isang Medi-Cal Managed Care Health Plan (Plan)?​​ 

Kinakailangan ang mga plano upang pahintulutan ang mga bagong naka-enroll na Miyembro na tuparin ang mga naka-iskedyul na appointment sa mga tagapagbigay ng FFS sa panahon ng "Continuity of Care (Continuity of Care) " (hanggang 12 buwan mula sa petsa ng pagpapatala):​​ 

• Kung ang appointment ay sa isang FFS provider na nakita ng Miyembro sa nakalipas na 12 buwan, ayon sa napatunayan ng Plano sa pamamagitan ng datos ng paggamit ng FFS O, napatunayan ng Plano ang umiiral na relasyon sa pamamagitan ng iba pang paraan,​​ 
• Kung ang Plano ay walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga sa provider na iyon,​​ 
• Kung tatanggapin ng tagapagbigay ng serbisyo ang mga nakakontratang rate o mga rate ng FFS ng Plano, at​​ 
• Ang provider ay isang inaprubahang provider ng California State Plan.​​ 

Kung ang appointment ay sa isang provider na hindi pa nakikita ng Miyembro, ngunit dahil sa isang malubhang kondisyong medikal ay kinakailangan sa medikal na aspeto na ipagpatuloy nila ang appointment, dapat pahintulutan ng Plano ang Miyembro na ipagpatuloy ang appointment ayon sa kinakailangan para sa "pagkumpleto ng mga sakop na serbisyo" ng seksyon 1373.96 ng H&S. Kung ang appointment ay walang kaugnayan sa isang malubhang kondisyong medikal (gaya ng tinukoy sa seksyon 1373.96 ng H&S), ngunit kung kinakailangan sa medikal na paraan, dapat isaayos ng Plano na ang Miyembro ay manatili sa appointment o mag-iskedyul ng appointment sa isang tagapagbigay ng serbisyo ng Plano.​​ 

17. Ang mga sagot ba sa itaas ay naaangkop para sa mga Miyembro ng Medi-Cal na tumatanggap ng mga serbisyo ng Pangmatagalang Pangangalaga sa isang Skilled Nursing Facility (SNF)? O may iba't ibang mga patakaran ba na nalalapat para sa mga Miyembrong ito?​​ 

Epektibo mula Enero 1, 2023 hanggang Hunyo 30, 2023, ang mga Miyembrong naninirahan sa isang SNF at lumilipat mula sa FFS patungo sa isang Plano ay magkakaroon ng 12 buwan ng Continuity of Care (Continuity of Care) para sa paglalagay sa SNF. Hindi kailangang humiling ang mga Miyembrong ito ng Continuity of Care (Continuity of Care) upang patuloy na manirahan sa SNF na iyon. Ang mga miyembro ay pinapayagang manatili sa parehong SNF sa ilalim ng Continuity of Care (Continuity of Care) kung ang lahat ng mga sumusunod ay naaangkop:​​ 

• Ang pasilidad ay sertipikado at lisensyado ng California Department of Public Health;​​ 
• Ang pasilidad ay nakatala bilang isang tagapagkaloob sa Medi-Cal;​​ 
• Sumasang-ayon ang SNF at Plano sa mga rate ng pagbabayad na nakakatugon sa mga kinakailangan ayon sa batas ng estado; at​​ 
• Ang pasilidad ay nakakatugon sa naaangkop na mga propesyonal na pamantayan ng MCP at walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga na nagdudulot ng diskwalipikasyon.​​ 

Kasunod ng kanilang unang 12-buwang Continuity of Care (Continuity of Care) , maaaring humiling ang mga Miyembro ng karagdagang 12 buwan ng Continuity of Care (Continuity of Care), kasunod ng prosesong itinatag ng APL 23-022.​​ 

Ang isang Miyembro na bagong enroll sa isang Plano at naninirahan sa isang SNF pagkatapos ng Hunyo 30, 2023 ay hindi makakatanggap ng awtomatikong Continuity of Care (Continuity of Care) at sa halip ay dapat makipag-ugnayan sa kanilang Plano upang humiling Continuity of Care (Continuity of Care).​​ 

18. Ang mga sagot sa itaas ay naaangkop para sa Mga Miyembro ng Medi-Cal na tumatanggap ng mga serbisyo ng Pangmatagalang Pangangalaga sa isang Intermediate Care Facility for the Developmentally Disabled (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), o ICF/ DD-Nursing (ICF/DD-N) (tinukoy bilang ICF/DD) tahanan? O may iba't ibang patakaran na nalalapat para sa mga Miyembrong ito?​​ 

Epektibo sa Enero 1, 2024, Ang mga miyembrong naninirahan sa isang tahanan ng ICF/DD at lumilipat mula sa FFS patungo sa isang Plano ay magkakaroon ng 12 buwang CoC para sa placement ng tahanan ng ICF/DD. Ang mga Miyembrong ito ay hindi kailangang humiling ng CoC na patuloy na manirahan sa tahanan ng ICF/DD na iyon. Ang mga miyembro ay pinapayagang manatili sa parehong tahanan ng ICF/DD sa ilalim ng CoC kung lahat ng sumusunod ay naaangkop:​​ 

• Ang tahanan ay sertipikado at lisensyado ng California Department of Public Health;​​ 
• Ang tahanan ay isang inaprubahang provider ng California State Plan;​​ 
• Natutukoy ng Plano na ang Miyembro ay may dati nang relasyon sa tahanan;​​ 
• Sumasang-ayon ang ICF/DD home at Plan sa mga rate ng pagbabayad na tumutugon sa mga kinakailangan ayon sa batas ng estado; at​​ 
• Ang tahanan ay nakakatugon sa naaangkop na mga propesyonal na pamantayan ng MCP at walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga na nagdudulot ng diskwalipikasyon.​​ 

Kasunod ng kanilang unang 12-buwang panahon ng "Continuity of Care (Continuity of Care) ," maaaring humiling ang mga Miyembro ng karagdagang 12 buwan ng Continuity of Care (Continuity of Care), kasunod ng prosesong itinatag ng APL 23-022.​​ 

Ang isang Miyembro na bagong enroll sa isang Plano at naninirahan sa isang ICF/DD pagkatapos ng Hunyo 30, 2023 ay hindi tumatanggap ng awtomatikong CoC at sa halip ay dapat makipag-ugnayan sa kanilang Plano upang humiling ng CoC.​​ 

19. Ang mga sagot sa itaas ay naaangkop para sa Mga Miyembro ng Medi-Cal na tumatanggap ng mga serbisyo ng Pangmatagalang Pangangalaga sa isang pasilidad ng Subacute Care (pang-adulto at bata)? O may iba't ibang patakaran na nalalapat para sa mga Miyembrong ito?​​ 

Epektibo sa Enero 1, 2024, Ang mga miyembrong naninirahan sa isang pasilidad ng Subacute Care at ang paglipat mula sa FFS patungo sa isang Plano ay magkakaroon ng 12 buwang CoC para sa placement ng Subacute Care. Ang mga Miyembrong ito ay hindi kailangang humiling ng CoC na patuloy na manirahan sa pasilidad ng Subacute Care na iyon. Ang mga miyembro ay pinapayagang manatili sa parehong pasilidad ng Subacute Care sa ilalim ng CoC kung lahat ng sumusunod ay naaangkop:​​ 

• Ang pasilidad ay sertipikado at lisensyado ng California Department of Public Health;​​ 
• Ang pasilidad ay kinontrata sa DHCS Subacute Care Unit;​​ 
• Ang pasilidad ay isang inaprubahang provider ng California State Plan;​​ 
• Nagagawa ng Plano na matukoy na ang Miyembro ay may dati nang relasyon sa pasilidad;​​ 
• Sumasang-ayon ang pasilidad at Plano sa mga rate ng pagbabayad na nakakatugon sa mga kinakailangan ayon sa batas ng estado; at​​ 
• Ang pasilidad ay nakakatugon sa naaangkop na mga propesyonal na pamantayan ng MCP at walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga na nagdudulot ng diskwalipikasyon.​​ 

Pagkatapos ng kanilang paunang 12-buwang "Continuity of Care period," maaaring humiling ang mga Miyembro ng karagdagang 12 buwan ng Continuity of Care (Continuity of Care), kasunod ng prosesong itinakda ng APL 23-022. ​​ 

Ang isang Miyembro na bagong enroll sa isang Plano at naninirahan sa isang Subacute Care pagkatapos ng Hunyo 30, 2023 ay hindi makakatanggap ng awtomatikong CoC at sa halip ay dapat makipag-ugnayan sa kanilang Plano upang humiling ng CoC.​​