Mga Form ng Programa sa Pag-iingat sa Pagdinig ng California​​ 

Dahil sa mataas na dami ng mga ulat na natanggap, hindi ka makakatanggap ng kumpirmasyon ng isang ulat na natanggap. Pakigamit lang ang Hearing Conservation Programa(HCP) Forms.  Para sa email, fax o mga tagubilin sa pag-mail, mangyaring sumangguni sa mga tagubilin sa pag-mail na nakalista sa ibaba.​​   

Upang tingnan o i-save ang mga form sa iyong computer, dapat ay mayroon kang Adobe Acrobat.  Kung wala kang Adobe Acrobat Reader, ang pinakabagong bersyon ng Acrobat Reader ay magagamit nang libre para sa pag-download sa Website ng Adobe (Hindi DHCS).​​   

HCP FORMS — Mangyaring gamitin lamang ang State HCP forms na ibinigay sa ibaba​​ 

• Taunang Ulat ng Pagsubok sa Pagdinig PM 100 (pdf)  
  Ang form na ito ay maaaring i-email, i-fax o ipadala sa HCP. Mangyaring sumangguni sa mga tagubilin sa ibaba.  ​​ 
• Waiver ng Kahilingan sa Pagdinig sa Pagdinig PM 359 (pdf)
  Pakitandaan: Ang form na ito ay maaaring i-email, i-fax o ipadala sa HCP. Mangyaring sumangguni sa mga tagubilin sa ibaba.  ​​ 
• Aplikasyon Para sa Pagpaparehistro Bilang School Audiometrist DHCS 101 (pdf)
  ** Mangyaring Tandaan: Ang form na ito ay naglalaman ng kumpidensyal na impormasyon at/o nangangailangan ng orihinal na lagda. 
                          Ang form na ito ay kailangang ipadala sa HCP address na nakalista sa ibaba.​​ 
• Pagpaparehistro Ng Ahensyang Naglalayon Sa Mga Serbisyo sa Pagsubok sa Pagdinig ng Provider PM 210 (pdf)
  ** Pakitandaan: Ang form na ito ay naglalaman ng kumpidensyal na impormasyon at/o nangangailangan ng orihinal na lagda. 
                          Ang form na ito ay kailangang ipadala sa HCP address na nakalista sa ibaba.​​ 

Kung Nagse-save o Nag-email sa iyong Form​​ 

1. Ang mga form ay PDF Forms at dapat mayroon kang Adobe Acrobat Reader.  Kung wala kang Adobe Acrobat Reader, ang pinakabagong bersyon ay magagamit nang libre para sa pag-download sa Website ng Adobe (Hindi DHCS).​​  
2. Ilagay ang pangalan ng School District sa form, i-save at isara ang form​​ 
3. Muling buksan ang form upang matiyak na ang iyong data at/o mga pagbabago ay nai-save​​ 
4. Ilagay ang iyong data sa form​​  
5. I-save at isara ang form​​ 
6. Bago i-email ang form, suriin ang form upang matiyak na ang lahat ng iyong data ay na-save​​ 
7. I-email ang form sa HCP email address na nakalista sa ibaba​​ 
8. Mangyaring gamitin lamang ang mga form ng HCP na ibinigay sa website na ito​​ 
9. Pakitandaan: Ang PM 100 at PM 359 na mga Form lamang ang maaaring i-email o i-fax.  Lahat ng iba pang mga form na nangangailangan ng orihinal na lagda at/o naglalaman ng kumpidensyal na impormasyon ay dapat ipadala sa koreo sa address na nakalista sa ibaba.​​  

Mga Tagubilin sa Pag-mail​​ 

• Email: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   Mangyaring Tandaan: Tanging ang PM 100 at/o PM 359 na mga Form ang maaaring i-email, i-fax o ipadala sa koreo.  Ang lahat ng iba pang mga form ay nangangailangan ng orihinal na lagda at/o naglalaman ng kumpidensyal na impormasyon at dapat ipadala sa koreo sa HCP address na nakalista sa ibaba.​​ 
• Fax: (916) 323-5316 - Mangyaring Tandaan: Tanging ang PM 100 at/o PM 359 na mga Form ang maaaring i-email, i-fax o ipadala sa koreo.  Ang lahat ng iba pang mga form ay nangangailangan ng orihinal na lagda at/o naglalaman ng kumpidensyal na impormasyon at dapat ipadala sa koreo sa HCP address na nakalista sa ibaba.​​ 
• Mail: ** Ang lahat ng mga form ay maaaring ipadala sa HCP address na nakalista sa ibaba.​​  

Hearing Conservation Programa
Children's Medical Services
Department of Health Care
PO Box 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413​​