Mga Form ng Programa sa Pag-iingat sa Pagdinig ng California
Dahil sa dami ng mga ulat na natanggap, hindi ka makakatanggap ng kumpirmasyon ng isang ulat na natanggap. Mangyaring gamitin lamang ang mga Form ng Hearing Conservation Program (HCP). Para sa mga tagubilin sa pagpapadala ng email, fax o koreo, mangyaring sumangguni sa mga tagubilin sa pagpapadala na nakalista sa ibaba.
Para matingnan o ma-save ang mga form sa iyong computer, dapat ay mayroon kang Adobe Acrobat. Kung wala kang Adobe Acrobat Reader, ang pinakabagong bersyon ng Acrobat Reader ay maaaring i-download nang libre sa Website ng Adobe (Hindi sa DHCS).
MGA PORMULARYO NG HCP — Mangyaring gamitin lamang ang mga form ng HCP ng Estado na nakasaad sa ibaba
- Taunang Ulat ng Pagsusuri sa Pandinig PM 100 (pdf)
Maaaring i-email, i-fax o ipadala ang form na ito sa HCP. Mangyaring sumangguni sa mga tagubilin para sa
sa ibaba. - Pagpapaubaya sa Kahilingan sa Pagsusuri ng Pagdinig PM 359 (pdf)
Pakitandaan: Ang form na ito ay maaaring i-email, i-fax o ipadala sa HCP. Mangyaring sumangguni sa mga tagubilin para sa
sa ibaba. - Aplikasyon Para sa Pagpaparehistro Bilang Audiometrist ng Paaralan DHCS 101 (pdf)
** Pakitandaan: Ang form na ito ay naglalaman ng kumpidensyal na impormasyon at/o nangangailangan ng orihinal na lagda.
Kailangang ipadala ang form na ito sa
HCP address na nakalista sa ibaba. - Pagpaparehistro ng Ahensya na Nagbabalak Magbigay ng Serbisyo sa Pagsusuri ng Pandinig ng Tagapagbigay ng Serbisyo PM 210 (pdf)
** Pakitandaan: Ang form na ito ay naglalaman ng kumpidensyal na impormasyon at/o nangangailangan ng orihinal na lagda.
Kailangang ipadala ang form na ito sa
HCP address na nakalista sa ibaba.
Kung Nagse-save o Nag-email sa iyong Form
- Ang mga form ay nasa PDF forms at dapat ay mayroon kang Adobe Acrobat Reader. Kung wala kang Adobe Acrobat Reader, ang pinakabagong bersyon ay maaaring i-download nang libre sa Website ng Adobe (Hindi sa DHCS).
- Ilagay ang pangalan ng School District sa form, i-save at isara ang form
- Buksan muli ang form upang matiyak na nai-save na ang iyong data at/o mga pagbabago
- Ilagay ang iyong datos sa form
- I-save at isara ang form
- Bago i-email ang form, suriin ang form upang matiyak na ang lahat ng iyong data ay na-save
- I-email ang form sa email address ng HCP na nakalista sa ibaba
- Mangyaring gamitin lamang ang mga form ng HCP na nakalaan sa website na ito.
- Pakitandaan: Tanging ang mga PM 100 at PM 359 Forms lamang ang maaaring ipadala sa pamamagitan ng email o fax. Ang lahat ng iba pang mga pormularyo na nangangailangan ng orihinal na lagda at/o naglalaman ng kumpidensyal na impormasyon ay dapat ipadala sa adres na nakalista sa ibaba.
Mga Tagubilin sa Pag-mail
- Email: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov Pakitandaan: Tanging ang mga PM 100 at/o PM 359 Forms lamang ang maaaring ipadala sa pamamagitan ng email, fax, o koreo. Ang lahat ng iba pang mga form ay nangangailangan ng orihinal na lagda at/o naglalaman ng kumpidensyal na impormasyon at dapat ipadala sa adres ng HCP na nakalista sa ibaba.
- Fax: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- Koreo: ** Maaaring ipadala ang lahat ng mga form sa adres ng HCP na nakalista sa ibaba.
Programsa Pangangalaga ng Pandinig
Mga Serbisyong Medikal ng mga Bata
Department of Health Care Services
PO Kahon 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413