Mga Kinakailangan sa Aplikasyon ng Care Coordination Agency (CCA).
- Bayad sa Application : Cashier's Check sa halagang $730.00 na dapat bayaran sa Department of Health Care Services
- Aplikasyon sa Provider ng Medi-Cal, DHCS 6204 (Dapat ma-notaryo)
- Pahayag ng Pagbubunyag ng Medi-Cal, DHCS 6207 (Dapat ma-notaryo)
- Kasunduan sa Provider ng Medi-Cal, DHCS 6208 (Dapat ma-notaryo)
- Email ng negosyo na nauugnay sa CCA
- Katibayan ng National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Kumpirmasyon
- Katibayan ng Federal Taxpayer Identification Number (TIN): IRS Letter SS-4, IRS Form 941, Form 8109-C, o Letter 147-C
- Lisensya sa Negosyo ng Lungsod o Liham ng Exemption
- Valid State Issued ID o Driver's License (isama ang mga kopya para sa lahat ng indibidwal na nakalista sa mga form ng Medi-Cal)
- Doing Business As (DBA) o Fictitious Business Name Statement (kinakailangan lamang kung ang negosyo ay tumatakbo sa ilalim ng pangalang iba kaysa sa kasalukuyang pangalan ng kumpanya)
- Pangkalahatang Pananagutan Insurance
- Insurance sa Kompensasyon ng mga Manggagawa
- Surety Bond o Exemption Letter
- Kalihim ng Estado Kumpirmasyon
- Mga Artikulo ng Pagsasama o Mga Artikulo ng Organisasyon
Isumite ang kumpletong pakete ng aplikasyon sa:
Department of Health Care Services
Pinagsamang Sistema ng Dibisyon ng Pangangalaga
Yunit ng Enrollment ng Provider
1501 Capitol Avenue, MS 4502
PO Kahon 997437
Sacramento, CA 95899-7437
PAKITANDAAN: IPADALA ANG PACKAGE SA PROVIDER ENROLLMENT UNIT
HUWAG MAGPADALA NG ANUMANG DOKUMENTO SA PROVIDER ENROLLMENT DIVISION
Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa mga kinakailangan sa aplikasyon, c lahat (916) 552-9105, opsyon 5, pagkatapos ay opsyon 2. Maaaring ipadala ang mga katanungan sa email sa WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov. 