Mga Kinakailangan sa Application ng Indibidwal na Nurse Provider (INP).
- Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (hindi kailangan ng notarization)
- Pahayag ng Pagbubunyag ng Medi-Cal, DHCS 6207 (hindi kinakailangan ang notarization)
- Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (hindi kailangan ng notarization)
- Katibayan ng National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Kumpirmasyon
- Printout ng Lisensya ng Department of Consumer Affairs (DCA).
- Wastong ID na Inisyu ng Estado o Lisensya sa Pagmamaneho
- Wastong Sertipikasyon ng Basic Life Support (BLS).
- Propesyonal na Pananagutan (Malpractice) Insurance Coverage
Ipagpatuloy. Ilarawan ang pagsasanay at karanasan sa pagbibigay ng pangangalaga sa pag-aalaga sa mga pasyente.
Para sa mga aplikante ng LVN lamang: Ibigay ang pangalan ng RN na magbibigay ng patuloy na pangangasiwa, kasama ang numero ng lisensya ng RN.
Para sa mga aplikante ng RN lang: Magsama ng breakdown ng mga oras na nagtrabaho para sa bawat posisyon na nakalista mula sa huling limang taon, hal, 40 oras bawat linggo x 52 linggo bawat taon = kabuuang bilang ng mga oras na nagtrabaho bawat taon.
Isumite ang kumpletong pakete ng aplikasyon sa:
Department of Health Care Services
Pinagsamang Sistema ng Dibisyon ng Pangangalaga
Yunit ng Enrollment ng Provider
1501 Capitol Avenue, MS 4502
PO Kahon 997437
Sacramento, CA 95899-7437
PAKITANDAAN: IPADALA ANG PACKAGE SA PROVIDER ENROLLMENT UNIT
HUWAG MAGPADALA NG ANUMANG DOKUMENTO SA PROVIDER ENROLLMENT DIVISION
Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa mga kinakailangan sa aplikasyon, c lahat (916) 552-9105, opsyon 5, pagkatapos ay opsyon 2. Maaaring ipadala ang mga katanungan sa email sa WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov. 