Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model
Mga Madalas Itanong ng Provider (Mga FAQ)
Na-update noong Agosto 1, 2025
Ang mga sumusunod na FAQ ay nagbibigay ng karagdagang patnubay at paglilinaw para sa mga provider ng Medi-Cal tungkol sa CGT Access Model. Habang ang Department of Health Care Services (DHCS) ay tumatanggap ng mga karagdagang tanong, ang FAQ na ito ay ia-update. Para sa pangkalahatang impormasyon tungkol sa CGT Access Model, mangyaring sumangguni sa Mga Pangkalahatang FAQ.
Heneral
Anong mga gamot ang sasakupin sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal?
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
Pagiging karapat-dapat
Sino ang karapat-dapat na lumahok sa CGT Access Model ng Medi-Cal?
To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria:
Magkaroon ng dokumentadong medikal na diagnosis ng SCD;
Maging aktibong nakatala sa buong saklaw na Medi-Cal sa oras na matanggap ang CGT na gamot (tandaan: parehong miyembro ng Medi-Cal managed care at fee-for-service (FFS) ay maaaring maging karapat-dapat para sa mga CGT therapies);
Magkaroon ng Medi-Cal bilang kanilang pangunahing nagbabayad;
Tumanggap ng isa sa dalawang CGT na gamot mula sa isang kalahok na provider; at
Matugunan ang lahat ng na-publish na patakaran ng Medi-Cal at mga kinakailangan ng CGT Access Model.
Para sa higit pang impormasyon, mangyaring sumangguni sa pamantayan sa saklaw, kabilang ang mga kinakailangan sa paunang awtorisasyon, na available online sa website na ito.
Benepisyo
Anong mga benepisyo ang kailangan kong ibigay sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal?
Sa ilalim ng CGT Access Model, ang mga provider ay may pananagutan sa pagbibigay ng mga sumusunod:
Isa sa dalawang CGT na gamot para sa SCD
CASGEVY ng Vertex Pharmaceuticals, Inc.
LYFGENIA ng bluebird bio, Inc.
Mga Serbisyo sa Pagpapanatili ng Fertility
Bilang bahagi ng reimbursement para sa mga gamot sa CGT SCD, dapat saklawin ng mga provider ang:
Hanggang sa tatlong round ng reproductive material collection at preservation, hanggang labinlimang taon ng storage para sa mga kwalipikadong miyembro.
Ang kwalipikadong panuluyan, pagkain, at mga gastos sa paglalakbay ay maaari ding masakop, kung kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga sa pagkamayabong.
Anong mga benepisyo ang hindi ko kinakailangang ibigay sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal?
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:
Medi-Cal FFS: Ang mga tagapagbigay ng FFS ay dapat maghatid at direktang singilin ang DHCS para sa lahat ng iba pang serbisyong medikal at hindi medikal na nauugnay sa CGT, kabilang ang transportasyon (sa labas ng halaga ng gamot, pangangalaga sa fertility, at kwalipikadong tuluyan, pagkain, at mga gastos sa paglalakbay na kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga ng fertility tulad ng nabanggit sa itaas).
Medi-Cal Managed Care: The member’s Medi-Cal managed care plan (MCP)is responsible for care coordination and assisting with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. In addition, Medi-Cal MCPs must cover all other medical and non-medical CGT-related services, including transportation (outside of the cost of the drug, fertility preservation, and qualifying lodging, meals, and travel expenses necessary to receive fertility preservation services, as noted above).
Paano ko maikokonekta ang aking pasyente sa mga serbisyo?
Kung interesado ang iyong pasyente na makatanggap ng LYFGENIA, ang aking bluebird support ay nagbibigay ng mga Patient Navigator na makakatulong sa iyo at sa iyong pasyente na tuklasin kung ang gene therapy ay isang opsyon, gagabayan ang iyong pasyente sa mga hakbang sa paggamot, at ikonekta sila sa mga matulunging tao at mapagkukunan sa proseso. Maaaring direktang kumpletuhin ng iyong pasyente ang Program Enrollment Form nang mag-isa. Bilang kahalili, maaari mong kumpletuhin ang Program Enrollment Form sa ngalan ng isang pasyente at ang aking bluebird support ay makikipag-ugnayan sa iyong pasyente upang ipaliwanag ang programa at kumpirmahin ang kanilang interes sa pagpapatala. Binanggit ng DHCS na ang aking suporta sa bluebird ay libre, at walang obligasyon na magpatuloy sa paggamot ng CGT SCD.
Kung niresetahan mo na ng CASGEVY ang iyong pasyente, maaaring mag-enroll ito sa Vertex Connects Patient Support kung saan bibigyan sila ng isang Case Manager na magsisilbing resource sa buong paglalakbay nila sa CGT. Tumutulong din ang mga Case Manager sa pag-coordinate ng paglalagay ng order ng CASGEVY, pag-iiskedyul ng apheresis, pagpapadala at logistik, pagbibigay ng mga update sa katayuan ng gene therapy ng pasyente habang nasa proseso ng paggawa, at pag-troubleshoot ng mga isyu. Binabanggit ng DHCS na hindi kinakailangan ang pagpapatala sa Vertex Connects Patient Support upang makatanggap ng CASGEVY. Gayunpaman, kinakailangan ang isang nakumpletong form sa pagpapatala ng Vertex Connects upang makatanggap ng mga serbisyo sa pamamahala ng kaso at matukoy ang pagiging karapat-dapat para sa ilang mga alok na programa. Makakatanggap ang mga miyembro ng Vertex Connects enrollment form kapag naresetahan na sila ng CASGEVY treatment ng kanilang healthcare team.
Pagsingil
Paano sinisingil ang mga gamot sa CGT SCD?
Ang lahat ng claim para sa mga gamot sa CGT ay dapat direktang singilin sa DHCS gamit ang naaangkop na billing code (alinman sa J3392 o J3394) at isumite sa mga medikal na claim gamit ang CMS-1500 (o 837P/I electronic equivalent forms).
Para sa higit pang impormasyon tungkol sa kung paano kumpletuhin ang CMS-1500 form (o 837P/I electronic equivalent forms), pakitingnan ang CMS-1500 Completion (cms comp), CMS-1500 Tips for Billing (cms tips), CMS-1500 Submission and Timeliness Instructions ( cms sub15000000000000) , at CMS na Mga Espesyal na Tagubilin Manwal ng Provider.
Ang mga gamot ba ng CGT SCD ay inukit mula sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga?
Oo, ang mga gamot sa CGT para sa indikasyon ng SCD ay inukit lamang mula sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga, na nangangahulugang ang mga Medi-Cal MCP ay walang pananagutan para sa CGT SCD na gamot (o mga gastos sa pangangalaga sa fertility). Nangangahulugan ito na ang mga tagapagkaloob ay hindi dapat magsumite ng mga paghahabol para sa reimbursement ng gamot sa CGT sa mga Medi-Cal MCP. Ang lahat ng claim sa gamot sa CGT SCD ay dapat direktang isumite sa DHCS na naghihiwalay sa mga gastos sa gamot sa CGT SCD mula sa anumang nauugnay, hindi medikal o medikal na inpatient na gastos sa pananatili sa ospital. Ang mga provider ay magsusumite ng isang claim para sa CGT SCD na reimbursement ng gamot nang direkta sa DHCS at isa pa, hiwalay na claim sa naaangkop na Medi-Cal MCP para sa anumang nauugnay, hindi medikal o medikal na inpatient na gastos sa pananatili sa ospital. Gayunpaman, pakitandaan na ang mga Medi-Cal MCP ay nananatiling may pananagutan sa kontrata at pananalapi para sa mga gamot na CGT para sa iba, inaprubahan ng FDA, hindi SCD na mga indikasyon pati na rin ang anumang nauugnay, hindi medikal o medikal na mga gastos na nauugnay sa mga gamot na CGT.
Ang mga gamot ba sa CGT SCD ay inukit sa pamamaraan ng pagbabayad ng Diagnosis Related Group (DRG) para sa mga pananatili sa ospital sa inpatient?
Oo, ang mga gamot sa SCD ay inukit mula sa pamamaraan ng pagbabayad ng DRG para sa mga pananatili sa ospital na inpatient. Nangangahulugan ito na ang mga provider na nagsusumite ng mga paghahabol para sa mga gamot sa CGT SCD ay dapat paghiwalayin ang mga gastos sa gamot sa CGT SCD mula sa anumang nauugnay, hindi medikal o medikal na inpatient na gastos sa pananatili sa ospital. Ang mga provider ay magsusumite ng isang claim para sa CGT SCD na reimbursement ng gamot nang direkta sa DHCS at isa pa, hiwalay na claim sa naaangkop na Medi-Cal MCP para sa anumang nauugnay, hindi medikal o medikal na inpatient na gastos sa pananatili sa ospital. Ang DHCS ay naglabas kamakailan ng pampublikong abiso para sa State Plan Amendment (SPA) 25-0022.
How are CGT SCD medications reimbursed?’
HCPCS codes J3392 and J3394 do not have established Medi-Cal FFS rates on file. As a result, these codes are paid “by report”, which means that providers must submit an invoice along with their claim for reimbursement. For more information on “by report” billing, refer to the CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) section of the Medi-Cal Provider Manual.
Center for International Blood and Marrow Transplant (CIBMTR) Research Requirements
Ano ang pananagutan ng mga sentro ng paggamot patungkol sa Pag-aaral ng Modelong Pag-access sa CGT?
Magiging responsable ang mga treatment center sa paglapit sa mga pasyente para humiling ng kanilang pahintulot na lumahok sa CIBMTR Research Database Protocol kung saan ang pag-aaral na ito ay pamamahalaan at pagsusumite ng data sa CIBMTR, alinsunod sa mga kinakailangan sa pag-aaral ng CGT Access Model.
Saan makakahanap ang mga sentro ng paggamot ng impormasyon tungkol sa pag-aaral ng CGT Access Model?
Ang mga sentro ng miyembro ng CIBMTR ay makakatanggap ng impormasyon tungkol sa pag-aaral ng CGT Access Model nang direkta mula sa CIBMTR.
Feedback
Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?
Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website, which is available at the following link: Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov.