Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model
Mga Madalas Itanong ng Provider (Mga FAQ)
Na-update noong Agosto 1, 2025
Ang mga sumusunod na FAQ ay nagbibigay ng karagdagang gabay at paglilinaw para sa mga tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal tungkol sa CGT Access Model. Habang tumatanggap ang Department of Health Care Services (DHCS) ng mga karagdagang tanong, ia-update ang FAQ na ito. Para sa pangkalahatang impormasyon tungkol sa CGT Access Model, mangyaring sumangguni sa Mga Pangkalahatang FAQ.
Heneral
Anong mga gamot ang sasakupin sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal? Sakop ng
CGT Access Model ng Medi-Cal ang dalawang gamot na CGT na inaprubahan ng pederal na Food and Drug Administration (FDA) na kinilala ng CMS para sa paggamot ng SCD. Kabilang dito ang CASGEVY ™ , na ginawa ng Vertex Pharmaceuticals, Inc., at LYFGENIA ™ , na ginawa ng bluebird bio, Inc.
Kailan ako maaaring magsimulang maningil para sa mga gamot na CGT SCD sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal?
Ang mga naka-enroll na provider ay maaaring magsimulang magbigay ng LYFGENIA sa mga kwalipikadong miyembro ng Medi-Cal para sa mga petsa ng serbisyo sa o pagkatapos ng Hulyo 1, 2025.
Maaaring simulan ng mga naka-enroll na provider ang pagbibigay ng CASGEVY sa mga kwalipikadong miyembro ng Medi-Cal para sa mga petsa ng serbisyo sa o pagkatapos ng Oktubre 1, 2025.
Pagiging karapat-dapat
Sino ang karapat-dapat na lumahok sa CGT Access Model ng Medi-Cal?
Para maging kwalipikado para sa CGT Access Model ng Medi-Cal, dapat matugunan ng mga miyembro ng Medi-Cal ang lahat ng sumusunod na pamantayan:
Magkaroon ng dokumentadong medikal na diagnosis ng SCD;
Maging aktibong nakatala sa buong saklaw na Medi-Cal sa oras na matanggap ang CGT na gamot (tandaan: parehong miyembro ng Medi-Cal managed care at fee-for-service (FFS) ay maaaring maging karapat-dapat para sa mga CGT therapies);
Magkaroon ng Medi-Cal bilang kanilang pangunahing nagbabayad;
Tumanggap ng isa sa dalawang CGT na gamot mula sa isang kalahok na provider; at
Matugunan ang lahat ng na-publish na patakaran ng Medi-Cal at mga kinakailangan ng CGT Access Model.
Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring sumangguni sa mga pamantayan sa saklaw, kabilang ang mga kinakailangan sa paunang awtorisasyon, na makukuha online sa website na ito.
Benepisyo
Anong mga benepisyo ang kailangan kong ibigay sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal?
Sa ilalim ng CGT Access Model, ang mga provider ay may pananagutan sa pagbibigay ng mga sumusunod:
Isa sa dalawang CGT na gamot para sa SCD
CASGEVY ng Vertex Pharmaceuticals, Inc.
LYFGENIA ng bluebird bio, Inc.
Mga Serbisyo sa Pagpapanatili ng Fertility
Bilang bahagi ng reimbursement para sa mga gamot sa CGT SCD, dapat saklawin ng mga provider ang:
Hanggang sa tatlong round ng reproductive material collection at preservation, hanggang labinlimang taon ng storage para sa mga kwalipikadong miyembro.
Ang kwalipikadong panuluyan, pagkain, at mga gastos sa paglalakbay ay maaari ding masakop, kung kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga sa pagkamayabong.
Anong mga benepisyo ang hindi ko kinakailangang ibigay sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal?
Ang mga tagapagbigay ng serbisyo ay kinakailangan lamang magbigay ng isa sa dalawang gamot para sa CGT SCD at, kung kinakailangan, mga serbisyo sa pagpapanatili ng pertilidad (gaya ng nabanggit sa itaas). Bukod dito, lahat ng iba pang serbisyong medikal at hindi medikal ay hindi sakop ng CGT Access Model at ipagkakaloob at sasakupin depende sa pagiging kwalipikado ng miyembro ng Medi-Cal, tulad ng sumusunod:
Medi-Cal FFS: Dapat ihatid at direktang singilin ng mga tagapagbigay ng FFS ang DHCS para sa lahat ng iba pang medikal at hindi medikal na serbisyong may kaugnayan sa CGT, kabilang ang transportasyon (maliban sa gastos ng gamot, pagpapanatili ng pagkamayabong, at kwalipikadong tuluyan, pagkain, at mga gastos sa paglalakbay na kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pagpapanatili ng pagkamayabong gaya ng nabanggit sa itaas).
Medi-Cal Managed Care: Ang Medi-Cal Managed Care plan (MCP) ng miyembro ay responsable para sa koordinasyon ng pangangalaga at pagtulong sa pag-access sa isa sa dalawang gamot para sa sickle cell disease na CGT. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa koordinasyon ng pangangalaga ng Medi-Cal MCP at iba pang mga kinakailangan, mangyaring suriin ang naaangkop na All Plan Letter sa website ng DHCS. Bukod pa rito, dapat sakupin ng mga Medi-Cal MCP ang lahat ng iba pang medikal at hindi medikal na serbisyong may kaugnayan sa CGT, kabilang ang transportasyon (maliban sa gastos ng gamot, pagpapanatili ng pertilidad, at kwalipikadong tuluyan, pagkain, at mga gastusin sa paglalakbay na kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pagpapanatili ng pertilidad, gaya ng nabanggit sa itaas).
Paano ko maikokonekta ang aking pasyente sa mga serbisyo?
Kung interesado ang iyong pasyente na makatanggap ng LYFGENIA, ang aking bluebird support ay nagbibigay ng mga Patient Navigator na makakatulong sa iyo at sa iyong pasyente na tuklasin kung ang gene therapy ay isang opsyon, gagabayan ang iyong pasyente sa mga hakbang sa paggamot, at ikonekta sila sa mga matulunging tao at mapagkukunan sa proseso. Maaaring direktang kumpletuhin ng iyong pasyente ang Program Enrollment Form nang mag-isa. Bilang kahalili, maaari mong kumpletuhin ang Program Enrollment Form sa ngalan ng isang pasyente at ang aking bluebird support ay makikipag-ugnayan sa iyong pasyente upang ipaliwanag ang Program at kumpirmahin ang kanilang interes sa pagpapatala. Binanggit ng DHCS na ang aking suporta sa bluebird ay libre, at walang obligasyon na magpatuloy sa paggamot ng CGT SCD.
Kung niresetahan mo na ng CASGEVY ang iyong pasyente, maaaring mag-enroll ito sa Vertex Connects Patient Support kung saan bibigyan sila ng isang Case Manager na magsisilbing resource sa buong paglalakbay nila sa CGT. Tumutulong din ang mga Case Manager sa pag-coordinate ng paglalagay ng order ng CASGEVY, pag-iiskedyul ng apheresis, pagpapadala at logistik, pagbibigay ng mga update sa katayuan ng gene therapy ng pasyente habang nasa proseso ng paggawa, at pag-troubleshoot ng mga isyu. Binabanggit ng DHCS na hindi kinakailangan ang pagpapatala sa Vertex Connects Patient Support upang makatanggap ng CASGEVY. Gayunpaman, kinakailangan ang isang nakumpletong form sa pagpapatala ng Vertex Connects upang makatanggap ng mga serbisyo sa pamamahala ng kaso at matukoy ang pagiging karapat-dapat para sa ilang mga alok Program . Makakatanggap ang mga miyembro ng Vertex Connects enrollment form kapag naresetahan na sila ng CASGEVY treatment ng kanilang healthcare team.
Pagsingil
Paano sinisingil ang mga gamot sa CGT SCD?
Ang lahat ng mga claim para sa mga gamot na CGT ay dapat direktang singilin sa DHCS gamit ang naaangkop na billing code (alinman sa J3392 o J3394) at isumite sa mga medical claim gamit ang CMS-1500 (o 837P/I electronic equivalent forms).
Para sa karagdagang impormasyon kung paano kumpletuhin ang CMS-1500 form (o 837P/I electronic equivalent forms), pakitingnan ang mga seksyon ng CMS-1500 Completion (cms comp), CMS-1500 Tips for Billing (cms tips), CMS-1500 Submission and Timeliness Instructions (cms sub), at CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) ng Provider Manual.
Ang mga gamot ba ng CGT SCD ay inukit mula sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga?
Oo, ang mga gamot na CGT para sa indikasyon ng SCD lamang ay hindi kasama sa sistema ng paghahatid ng managed care, na nangangahulugang ang mga Medi-Cal MCP ay hindi mananagot para sa mga gamot na CGT SCD (o mga gastos sa pagpapanatili ng pertilidad). Nangangahulugan ito na ang mga provider ay hindi dapat magsumite ng mga claim para sa reimbursement ng gamot ng CGT sa mga Medi-Cal MCP. Ang lahat ng mga paghahabol sa gamot para sa CGT SCD ay dapat direktang isumite sa DHCS na naghihiwalay sa mga gastos sa gamot para sa CGT SCD mula sa anumang kaugnay, hindi medikal o medikal na gastos sa pamamalagi sa ospital para sa mga pasyenteng nasa ospital. Pagkatapos, magsusumite ang mga provider ng isang claim para sa CGT SCD medication reimbursement nang direkta sa DHCS at isa pa, hiwalay na claim sa naaangkop na Medi-Cal MCP para sa anumang kaugnay, hindi medikal o medikal na gastos sa pamamalagi sa ospital ng inpatient. Gayunpaman, pakitandaan na ang mga Medi-Cal MCP ay nananatiling may pananagutan sa kontrata at pinansyal para sa mga gamot na CGT para sa iba pang mga indikasyon na inaprubahan ng FDA at hindi SCD pati na rin ang anumang kaugnay, hindi medikal o medikal na gastos na nauugnay sa mga gamot na CGT.
Ang mga gamot ba para sa CGT at SCD ay hindi kasama sa pamamaraan ng pagbabayad para sa Diagnosis Related Group (DRG) para sa mga pananatili sa ospital para sa mga pasyenteng nasa ospital?
Oo, ang mga gamot na SCD ay hindi kasama sa metodolohiya ng DRG reimbursement para sa mga pananatili sa ospital ng mga pasyenteng nasa ospital. Nangangahulugan ito na ang mga provider na nagsusumite ng mga claim para sa mga gamot na CGT SCD ay dapat ihiwalay ang mga gastos sa gamot na CGT SCD mula sa anumang kaugnay, hindi medikal o medikal na gastos sa pamamalagi sa ospital para sa mga pasyenteng nasa ospital. Pagkatapos, magsusumite ang mga provider ng isang claim para sa CGT SCD medication reimbursement nang direkta sa DHCS at isa pa, hiwalay na claim sa naaangkop na Medi-Cal MCP para sa anumang kaugnay, hindi medikal o medikal na gastos sa pamamalagi sa ospital ng inpatient. Kamakailan ay naglabas ang DHCS ng isang pampublikong abiso para sa Susog sa Plano ng Estado (SPA) 25-0022.
Paano binabawi ang mga gamot para sa CGT SCD?
Ang mga kodigo ng HCPCS na J3392 at J3394 ay walang nakatala na nakatakdang mga singil sa Medi-Cal FFS. Bilang resulta, ang mga code na ito ay binabayaran "ayon sa ulat," na nangangahulugang ang mga provider ay dapat magsumite ng invoice kasama ang kanilang claim para sa reimbursement. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagsingil na “ayon sa ulat”, sumangguni sa CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) seksyon ng Manwal ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal.
Center for International Blood and Marrow Transplant (CIBMTR) Research Requirements
Ano ang pananagutan ng mga sentro ng paggamot patungkol sa Pag-aaral ng Modelong Pag-access sa CGT?
Ang mga sentro ng paggamot ang magiging responsable sa paglapit sa mga pasyente upang humiling ng kanilang pahintulot na lumahok sa CIBMTR Research Database Protocol kung saan pamamahalaan ang pag-aaral na ito at pagsusumite ng datos sa CIBMTR, alinsunod sa mga kinakailangan sa pag-aaral ng CGT Access Model.
Saan makakahanap ng impormasyon ang mga treatment center tungkol sa pag-aaral ng CGT Access Model?
Ang mga sentro ng miyembro ng CIBMTR ay makakatanggap ng impormasyon tungkol sa pag-aaral ng CGT Access Model nang direkta mula sa CIBMTR.
Feedback
Saan maaaring matuto nang higit pa ang mga tagapagbigay ng serbisyo tungkol sa CGT Access Model ng Medi-Cal at/o makapag-alok ng feedback?
Ang impormasyon tungkol sa CGT Access Model ng Medi-Cal ay makukuha sa website ng DHCS, na makikita sa sumusunod na link: Maaari ring ipadala ang feedback, mga tanong, at komento sa DHCS sa pamamagitan ng email sa dhcscgt@dhcs.ca.gov.