Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model
Mga Pangkalahatang Madalas Itanong (FAQs)
Na-update noong Agosto 1, 2025
Ang mga sumusunod na FAQ ay nagbibigay ng pangkalahatang patnubay at paglilinaw tungkol sa CGT Access Model. Habang ang Department of Health Care Services (DHCS) ay tumatanggap ng mga karagdagang tanong, ang FAQ na ito ay ia-update.
Heneral
What are CGTs?
Ang mga CGT ay isang klase ng isang beses na paggamot, na marami sa mga ito ay binuo upang gamutin ang mga bihira at malalang sakit, tulad ng sickle cell disease (SCD). Maaaring itama ng mga CGT ang mga pinagbabatayan na sanhi ng isang sakit, matugunan ang mga sintomas, at pabagalin o ihinto ang paglala ng sakit.
What is the CGT Access Model?
This model aims to improve and streamline access to life-changing CGT medications for Medi-Cal members in both the fee-for-service (FFS) and managed care delivery systems with rare and severe diseases. The initial focus of Medi-Cal’s CGT Access Model, in alignment with Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) requirements, will be for CGT medications for Medi-Cal members with SCD. For more information on CMS’ CGT Access Model, you can visit this website: https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-models/cgt.
When does Medi-Cal’s CGT Access Model start?
Ang mga karapat-dapat na miyembro ng Medi-Cal ay maaaring magsimulang mag-access ng mga paggamot sa CGT nang hindi lalampas sa Hulyo 1, 2025. Dapat makipag-usap ang mga miyembro ng Medi-Cal sa kanilang mga tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan upang matukoy kung maaari silang maging karapat-dapat para sa mga gamot na CGT at kung maaaring tama silang tugunan ang kanilang mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, gaya ng inilalarawan nang mas detalyado sa tanong #9 sa ibaba.
Why does Medi-Cal’s CGT Access Model begin with a focus on SCD?
Sa pagitan ng 50% at 60% ng mga indibidwal na naninirahan sa SCD ay may saklaw ng Medicaid (Medi-Cal sa California) at ang mataas na presyo ng mga paggamot na ito ay maaaring magpahirap sa mga badyet ng mga ahensya ng Medicaid ng estado (DHCS sa California). Ang CGT Access Model ay makakatulong na gawing mas madali para sa mga ahensya ng estado ng Medicaid na magbigay ng access sa mga CGT na gamot para sa mga karapat-dapat na indibidwal na may Medicaid.
Maaari bang idagdag o naidagdag na ba ng DHCS ang transfusion-dependent beta thalassemia (TDT) bilang isang kundisyong kwalipikado para sa paggamot sa ilalim ng CGT Access Model?
Hindi, ang TDT ay hindi kasama sa ilalim ng CGT Access Model. Sa ilalim ng CMS CGT Access Model, J3392 (Casgevy) at J3394 (Lyfgenia) ay inukit mula sa pinamamahalaang sistema ng paghahatid ng pangangalaga kapag ginamit lamang para sa paggamot ng sickle cell disease (SCD). Kaya, ang mga Medi-Cal managed care plan (MCPs) ay hindi direktang sinisingil at walang pananagutan sa pagbabayad para sa mga gamot na ito kapag ginamit para sa SCD. Para sa lahat ng iba pang indikasyon ng gamot na hindi SCD, kabilang ang TDT, ang J3392 (Casgevy) at J3394 (Lyfgenia) ay mananatiling responsibilidad ng mga Medi-Cal MCP. Lilinawin ito sa Medi-Cal Provider Manual.
Will the CGT Access Model be expanded in the future to include other diseases beyond SCD?
Bagama't ang unang pagtutuon ng modelo ay nasa SCD, maaaring piliin ng CMS na palawakin ang CGT Access Model upang isama ang iba pang bihira at malubhang kundisyon sa hinaharap; gayunpaman, hindi alam ng DHCS ang anumang pagpapalawak sa ngayon.
What drugs will be covered under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Saklaw ng CGT Access Model ng Medi-Cal ang dalawang pederal na Food and Drug Administration (FDA) na inaprubahang gamot na CGT na tinukoy ng CMS para sa paggamot sa SCD. Kabilang dito ang, CASGEVY ™ , na ginawa ng Vertex Pharmaceuticals, Inc., at LYFGENIA ™ , na ginawa ng bluebird bio, Inc.
What does a typical member’s CGT treatment journey look like?
- Ang paglalakbay ng isang miyembro sa pagtanggap ng paggamot sa CGT ay maaaring kasama ang sumusunod:
- Mga konsultasyon sa mga hematologist at iba pang mga espesyalista
- Komprehensibong pagsusuri sa sentro ng paggamot kabilang ang mga pisikal na pangangailangan, mga pangangailangan sa kalusugan ng pag-uugali, at mga pangangailangan sa suporta sa lipunan
- Koordinasyon ng pangangalaga at suportang mga serbisyo para sa mga miyembro at pamilya na nagna-navigate sa proseso ng paggamot
- Pamamahala ng sakit bilang paghahanda para sa CGT
- Mga serbisyo sa pangangalaga ng fertility
- Gene therapy infusion at mga serbisyo sa pagbawi
- Pangangalaga pagkatapos ng paggamot
Mga Benepisyo
What benefits and services are covered under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Sa ilalim ng CGT Access Model, sinasaklaw ang mga sumusunod na gastos:
- Isa sa dalawang CGT na gamot para sa SCD
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
- Mga Serbisyo sa Pagpapanatili ng Fertility
- Bilang bahagi ng reimbursement para sa mga gamot sa CGT SCD, saklaw ng mga provider ang:
- Hanggang sa tatlong round ng reproductive material collection at preservation, hanggang labinlimang taon ng storage para sa mga kwalipikadong miyembro.
- Ang kwalipikadong panuluyan, pagkain, at mga gastos sa paglalakbay ay maaari ding masakop, kung kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga sa pagkamayabong.
What benefits and services are not included within the Medi-Cal’s CGT Access Model?
Ang mga sumusunod na iba pang serbisyong medikal at hindi medikal ay hindi saklaw sa ilalim ng CGT Access Model ngunit dapat ibigay at saklaw depende sa pagiging karapat-dapat at pagpapatala ng miyembro sa alinman sa Medi-Cal FFS o sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga:
Medi-Cal FFS:
- Ang mga tagapagkaloob ng FFS ay dapat maghatid at direktang singilin ang DHCS para sa lahat ng iba pang serbisyong nauugnay sa medikal at hindi medikal na CGT, kabilang ang transportasyon (sa labas ng halaga ng gamot, pangangalaga sa fertility, at kwalipikadong tuluyan, pagkain, at mga gastos sa paglalakbay na kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga ng fertility tulad ng nabanggit sa itaas).
Medi-Cal Managed Care:
- Ang plano ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal ng miyembro ay dapat sumaklaw sa lahat ng iba pang serbisyong medikal at hindi medikal na nauugnay sa CGT, kabilang ang transportasyon (sa labas ng halaga ng gamot, pangangalaga sa fertility, at kwalipikadong tuluyan, pagkain, at mga gastos sa paglalakbay na kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga ng fertility, tulad ng nabanggit sa itaas).
Saan tumatanggap ang mga miyembro ng CGT SCD treatment?
Ang mga paggamot sa CGT SCD ay magagamit lamang at pinangangasiwaan sa mga medikal na sentro na may naaangkop na klinikal na karanasan at pagsasanay upang gawin ito.
- For LYFGENIA, members receive services from Qualified Treatment Centers (QTCs). There are currently eight (8) QTCs in California. For more information, please visit LYFGENIA’s website.
- FOR CASGEVY, members receive services from Authorized Treatment Centers (ATCs). There are currently six (6) ATCs in California. For more information, please visit CASGEVY’s website.
Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring sumangguni sa FAQ ng Miyembro para sa karagdagang impormasyon.
Pagiging karapat-dapat
Who is eligible to participate in Medi-Cal’s CGT Access Model?
To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria:
- Magkaroon ng dokumentadong medikal na diagnosis ng SCD;
- Maging aktibong nakatala sa buong saklaw na Medi-Cal sa oras na matanggap ang CGT na gamot (tandaan: parehong miyembro ng Medi-Cal managed care at fee-for-service (FFS) ay maaaring maging karapat-dapat para sa mga CGT therapies);
- Magkaroon ng Medi-Cal bilang kanilang pangunahing nagbabayad;
- Tumanggap ng isa sa dalawang CGT na gamot mula sa isang kalahok na provider; at
- Matugunan ang lahat ng kinakailangan ng CGT Access Model pati na rin ang na-publish na patakaran ng Medi-Cal, gaya ng nakabalangkas sa Medi-Cal Provider Manual at naaangkop na All Plan Letter .
How do you access CGT medications under Medi-Cal’s GCT Access Model?
Medi-Cal FFS members should consult their treating health care provider to determine eligibility and learn more as well as for information on accessing CGT SCD medications. Medi-Cal FFS providers can assist members with accessing one of the two CGT SCD medications. Medi-Cal managed care members should contact their treating health care provider or Medi-Cal managed care plan (MCP) to determine eligibility and learn more about CGT services. Medi-Cal MCPs are responsible for care coordination and assisting members with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. Each Medi-Cal MCP also includes a point of contact, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan at Feedback
Where can you learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or provide feedback?
Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website. Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov.