Sangay ng Patakaran sa Klinikal na Pananaliksik at Medikal
Ang isa sa apat na sangay sa loob ng Department of Health Care Services (DHCS), Benefits Division (BD) ay ang Clinical Research & Medical Policy Branch, na responsable sa pagsasaliksik, pagbuo, pagpapatupad, at pangangasiwa sa mga patakaran sa pagsakop sa medikal at pagbabayad para sa karamihan ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na ibinibigay ng Medi-Cal.
Pangkalahatang-ideya
Kapag ang BD ay gumagawa ng mga pagpapasiya tungkol sa saklaw ng medikal at patakaran sa pagbabayad para sa Medi-Cal, ang mga klinikal na consultant ng BD – sa pakikipagtulungan sa iba pang mga klinikal na consultant sa buong DHCS – ay nagsasagawa ng isang independiyenteng pagsusuri at isinasaalang-alang ang napakaraming salik, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa: mga pagpapasiya ng saklaw mula sa ibang mga nagbabayad, kabilang ang iba pang mga programa ng Medicaid ng estado; mga pagpapasiya sa saklaw para sa pederal na Medicare, komersyal na insurance, atbp.; patnubay mula sa mga katawan ng pederal na nangangasiwa/patakaran tulad ng Federal Food and Drug Administration, atbp.; at batay sa ebidensiya, kinikilala sa bansang mga alituntunin sa klinikal na kasanayan, at mga pahayag ng pinagkasunduan; at peer-reviewed literature at randomized, controlled clinical studies/trial. Sa huli, dapat tiyakin ng mga klinikal na consultant ng BD na ang bawat device, pagsubok/pamamaraan, serbisyo, at/o billing code na idinagdag bilang isang benepisyo sa ilalim ng Medi-Cal ay nakakatugon sa naaangkop na mga kinakailangan sa "medikal na pangangailangan" at iba pang mga pamantayan ng threshold para sa saklaw sa ilalim ng isang pederal na programa ng Medicaid.
Alinsunod sa seksyon ng California Welfare and Institutions Code 14059.5: (a) Para sa mga indibidwal na 21 taong gulang o mas matanda, ang isang serbisyo ay "medikal na kailangan" o isang "medikal na pangangailangan" kapag ito ay makatwiran at kinakailangan upang protektahan ang buhay, upang maiwasan ang malubhang sakit o makabuluhang kapansanan, o upang maibsan ang matinding sakit. (b)(1) Para sa mga indibidwal na wala pang 21 taong gulang, ang isang serbisyo ay "medikal na kailangan" o isang "medikal na pangangailangan" kung ang serbisyo ay nakakatugon sa mga pamantayang itinakda sa Seksyon 1396d(r)(5) ng Titulo 42 ng Kodigo ng Estados Unidos. Gaya ng tinukoy sa patakaran ng Medi-Cal, ang mga serbisyo ng Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) ay medikal na kinakailangan o isang medikal na pangangailangan kung itatama o pinapabuti ng mga ito ang mga depekto at pisikal at mental na sakit at kundisyon na natuklasan sa pamamagitan ng screening.
Proseso ng Paghiling ng Benepisyo ng Medi-Cal
Nilikha ng BD ang Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), na dapat kumpletuhin ng sinumang panlabas na partido (hal, provider, manufacturer, advocates, atbp.) na humihiling ng konsiderasyon ng BD para sa pagdaragdag ng partikular na device, pagsubok/pamamaraan, serbisyo, at/o billing code bilang benepisyo ng Medi-Cal. Hindi makakatanggap ang BD ng MBR para sa mga patakaran sa saklaw o mga programa sa labas ng aming tinukoy na mga lugar. Kung nakatanggap ang BD ng MBR para sa layuning ito, ire-redirect ng BD ang MBR sa naaangkop na pangkat ng DHCS para sa pag-follow-up.
Kapag nagsusumite ng MBR, dapat na ganap na tugunan ng panlabas na partido ang mga item #1-9 gaya ng nakabalangkas sa form at tiyakin din na ang anumang kinakailangang pansuportang dokumentasyon o impormasyon ay isinumite. Pakitandaan na ang pagsuporta sa dokumentasyon o impormasyon ay dapat isumite bilang hyperlink at/o ilakip bilang hiwalay na file at isumite kasama ang MBR Form sa pamamagitan ng email sa BD. Pakitandaan na ang hindi pagsumite o ganap na pagkumpleto ng MBR kasama ang anumang kinakailangang pansuportang dokumentasyon o impormasyon ay maaaring magresulta sa pagbabalik ng MBR at hindi nasusuri ang kahilingan.
Depende sa uri ng kahilingan sa saklaw, maaaring kailanganin ng BD na kumunsulta sa iba pang mga dibisyon ng DHCS, na maaaring magpataas ng oras na kailangan upang makumpleto ang aming pagsusuri; gayunpaman, sa karaniwan, ang BD ay tumatagal ng humigit-kumulang isang (1) buwan upang makumpleto ang komprehensibong pagsusuri nito sa impormasyong ibinigay sa MBR at magsagawa ng sarili nitong independiyenteng pananaliksik bago tumugon sa pamamagitan ng email.
Mga tagubilin para sa pagsusumite:
- Ang mga nakumpletong MBR at anumang sumusuportang dokumento o impormasyon ay dapat isumite sa BD sa elektronikong paraan sa pamamagitan ng email sa dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.
- Pakitandaan na ang MBR at anumang pansuportang dokumentasyong isinumite ay napapailalim sa pagsisiwalat alinsunod sa PRA (tingnan ang Government Code section 6250 et seq.).
- Bilang resulta, inirerekomenda ng BD na huwag magsumite ang mga humihiling ng anumang kumpidensyal o pagmamay-ari na impormasyon.
- Para sa karagdagang impormasyon sa PRA, mangyaring tingnan ang website ng Public Records Act ng DHCS.
Mga mapagkukunan
Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan
Upang makipag-ugnayan sa Clinical Research & Medical Policy Branch ng DHCS/BD, mangyaring tawagan kami sa (916) 345-8134 o mag-email sa amin sa dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. Maaari mo rin kaming i-mail sa sumusunod na address:
Department of Health Care Services-Benefits Division
Attn: Clinical Research at Medical Policy Branch
MS 4601
PO Kahon 997417
Sacramento, CA 95899-7417
Mga Tala
- Pakitandaan na ang BD ay hindi pangunahing responsable para sa pagbuo ng patakaran sa pagsaklaw para sa mga benepisyo at serbisyo ng pagpaplano ng pamilya (maliban sa mga serbisyo ng pagpapalaglag), espesyalidad na kalusugan ng isip (SMH) at substance use disorder (SUD)/Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) na mga serbisyong ibinibigay sa pamamagitan ng behavioral health delivery system ng county, mga gamot sa outpatient, kabilang ang mga physician administered drugs (PADs), medikal na mga salik, nutritional factor (PADs), medikal na mga salik sa mata mga gamit. Bukod pa rito, hindi pinangangasiwaan ng BD ang patakaran sa saklaw para sa mga sumusunod na espesyalidad na programa: Programa ng California Children's Services (CCS), Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), o Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
- Dagdag pa rito, pakitandaan na kung ang kahilingan sa pagsaklaw ay mangangailangan ng mga karagdagang pag-apruba ng estado at/o pederal para ipatupad ng BD (hal., ang partikular na device, pagsubok/pamamaraan, o serbisyo ay hindi nasa ilalim ng kasalukuyang kategorya ng saklaw ng mga benepisyo), maaaring hindi makapagbigay ang BD ng panghuling desisyon sa pagsakop sa mga benepisyo at sasabihin sa iyo sa pamamagitan ng email.
