Tahanan Mga Serbisyo Mga Medikal na Pag-awdit at Mga Plano ng Pagwawasto

Mga Medikal na Pag-audit at Mga Plano sa Pagwawasto

The Department of Health Care Services (DHCS) works with the Department of Managed Health Care (DMHC) to conduct routine medical surveys of Medi-Cal Managed Care Health Plans (MCPs) on selected populations on an annual basis. The medical survey is a comprehensive evaluation of the MCP’s compliance with managed health care law Period(Knox-Keene Health Care Service Plan Act).

Responsable ang DHCS' Managed Care Quality and Monitoring Division (MCQMD) sa pagtiyak sa pangkalahatang pagsubaybay at pangangasiwa sa mga MCP. Itinalaga ng MCQMD ang Contract & Enrollment Review Division (CERD) ng DHCS' Audits and Investigations (A&I) upang isagawa ang mga ipinag-uutos na pag-audit.

Ang MCQMD at A&I ay nakipagsosyo sa paggawa ng Technical Assistance Guides (TAG) para sa bawat isa sa sumusunod na anim na kategorya ng pag-audit ng pagsusuri. Ang mga TAG ay idinisenyo upang tukuyin ang mga pangunahing elemento na karaniwang susuriin upang ipaalam sa mga MCP ang proseso ng pag-audit at pataasin ang transparency.

Pamamahala ng Paggamit
Pamamahala ng Kaso at Koordinasyon ng Pangangalaga
Access at Availability
Mga Karapatan ng Miyembro
Pagpapabuti ng Kalidad
Kapasidad ng Administratibo at Pang-organisasyon
Mga Serbisyong Sinusuportahan ng Estado

Ang DHCS ay gumagawa ng paghahanap ng katotohanan kaugnay sa kakayahan ng mga MCP na magbigay ng mga de-kalidad na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, ang pagiging epektibo ng peer review, at mga mekanismo ng pagkontrol sa paggamit, at ang pangkalahatang pagganap sa pagbibigay ng mga benepisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga naka-enroll nito. Ang mga pag-audit na ito ay tumutulong sa DHCS sa kabuuang pagsusumikap sa pagsubaybay nito, at tumukoy ng mga bahagi ng hindi pagsunod, na bumubuo ng batayan para sa mga aksyong pagwawasto.

Ang mga MCP ay kinakailangang magbigay ng isang Corrective Action Plan (CAP) kapag natapos ang isang DHCS Medical Audit o anumang iba pang aktibidad sa pagsubaybay kung saan natukoy ang mga natuklasan. Ang DHCS ay nagsasagawa ng mga pagsusuri sa pagsusumite ng CAP at nagbibigay ng teknikal na tulong upang matiyak ang pagsunod.

Mga Ulat sa Pag-audit ng Medikal at Mga Plano sa Pagwawasto:

Tingnan sa ibaba para sa pinakabagong Mga Ulat sa Pag-audit at Mga Plano sa Pagwawasto ng Aksyon

Mga Medikal na Pag-audit at Mga Plano sa Pagwawasto

Mga Ulat sa Pag-audit ng Medikal at Mga Plano sa Pagwawasto:

Mga ulat

Aetna Better Health ng California

AIDS Healthcare Foundation

Alameda Alliance for Health

Anthem Blue Cross Partnership Plan

Blue Shield of CA Promise Planong Pangkalusugan

California Health and Wellness

CalOptima

Kalusugan ng CalViva

Kalusugan ng CenCal

Alyansa para sa Kalusugan ng Central California

Plano ng Pakikipagsosyo ng Community Health Group

Plano sa Kalusugan ng Komunidad ng Imperial Valley

Contra Costa Planong Pangkalusugan

Planong Pangkalusugan ng Gold Coast

Health Net Community Solutions, Inc.

Health Plan of San Joaquin

Planong Pangkalusugan ng San Mateo

Inland Empire Health Plan

Kern Health Systems

Kaiser

LA Care Planong Pangkalusugan

Molina Healthcare ng California Partner Plan, Inc.

Partnership Planong Pangkalusugan of California

Rady Children’s Hospital-San Diego

San Francisco Health Plan

Santa Clara Family Planong Pangkalusugan

Planong Pangkalusugan ng Network ng Aksyon ng Senior Care

United Healthcare Community Plan of California, Inc.

Mga Plano sa Pagwawasto ng Aksyon