- Прийнятні документи про громадянство та особу (DHCS 0007, 12/07)
Альтернатива: арабська, вірменська, китайська, фарсі, хмонг, камбоджійська, корейська, лаоська, російська, іспанська, в’єтнамська
- Додаткові діти (Додаток до викладу фактів Medi-Cal, MC 210) (Eng/Sp) (MC 210 SC, 05/07)
- Додаткові члени сім’ї, які запитують Medi-Cal (MC 371, 07/09)
Альтернатива: арабська, вірменська, китайська, фарсі, хмонг, камбоджійська, корейська, російська, іспанська, в’єтнамська
- Інформація про адміністратора/директора (DHCS 5082)
- Administrative Organization – Corporations (DHCS 5083)
- Administrative Organization – Public Agencies, Partnerships, Sole Proprietor, and Other Associations (DHCS 5084)
- Адміністративна відповідальність (DHCS 5085)
- Свідоцтво, що посвідчує особу громадянина США або дітей віком до 18 років (DHCS 0009, 9/07)
Альт: арабська, вірменська, китайська, фарсі, хмонг, камбоджійська, корейська, лаоська, російська, іспанська, тагальська, в’єтнамська
- Посвідчення особи для громадян США або національне свідоцтво для осіб з обмеженими можливостями, які живуть у закладах інституційного догляду (DHCS 0010, 1/08)
- Форма фінансової відповідності федеральної програми рівня бідності для осіб похилого віку та інвалідів (MC 176 AD, 06/12)
- Таблиця розподілу/спеціальних відрахувань (MC 176 W, 05/08)
- Щорічна комплексна оцінка центру гемофілії (DHCS 9054)
- Applicant’s Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal (MC 223, 05/07)
Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese
- Заява та заява про факти для особи, якій виповнилося 18 років і менше 21 року та яка перебувала у прийомній сім’ї на свій 18-й день народження (MC 250 A, 05/07)
- Заява та заява про факти щодо дитини, яка не проживає з одним із батьків або родичів і щодо якої державна установа бере на себе певну фінансову відповідальність (MC 250, 05/07)
- Заявка на 72-годинну оцінку, оцінку та втручання в кризовій ситуації або розміщення для оцінки та лікування (DHCS 1801, 05/24)
- Application for up to 72-Hour Assessment, Evaluation, and Crisis Intervention or Placement for Evaluation and Treatment (Spanish) (DHCS 1801 SP, 07/24)
- Заявка на визначення відповідності програмі CCS (DHCS 4480, 01/08)
Альтернатива: іспанська
- Призначення представника (MC 306, 06/07)
Альтернатива: іспанська (01/08)
- Дозвіл на розповсюдження інформації (великий шрифт) (MC 220 14pt, 04/08)
Альтернатива: іспанська
- Дозвіл на розповсюдження інформації (MC 220 8pt, 06/08)
Альтернатива: іспанська
- Дозвіл на видачу PHI (DHCS 6247)
Назад до індексу форм
