• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
   Alt: Spanish​​ 
• Робоча таблиця перевірки (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• Робочий аркуш перевірки Контрольний список вдівців з обмеженими можливостями (DW) віком від 50 до 64 років (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost  (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D – (Excel)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• Бюджетна форма заявника/одержувача за Розділом 1931: для визначення чистого доходу, не звільненого від оподаткування, та відповідності доходу за Розділом 1931 для заявників; А для одержувачів за альтернативою B (MC 176 MA Заявник-одержувач, 05/07)​​ 
• Бюджетна форма одержувача за розділом 1931: для визначення чистого доходу, який не звільняється від оподаткування, і відповідності доходу за розділом 1931 для одержувачів за альтернативою A (одержувач MC 176 MA, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• Робочий лист SGA (MC 272, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• Лист постачальника Medi-Cal про частку вартості (MC 1054, 6/07)​​ 
• Розподіл Sneede v. Kizer від SSI або IHSS (MC 175-6, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Allocation Work Sheet Board and Person to Person to side and/or Children at Home or LTC Person (AFDC/MN/MI)With No Community Spouse to Children at Home (MC 175-7, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Income Screening Questions (MC 175 I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Mini Budget Units And:(MC 175-4, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination-Continue Sheet (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Property Screening Questions (MC 175-P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Property Work Sheet (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Responsible Relative Determination (MC 175-2, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Section 1931(b) Property Work Sheet (MC 324, 05/07)​​ 
• Повідомлення про направлення Адміністрації соціального забезпечення (MC 194, 07/12)​​ 
• Заява індивідуального власника (DHCS 5111)​​  
• Оновлена форма довідника центру спеціального догляду CCS  (DHCS 4507, 01/08)​​  
• SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)​​ 
• SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• Анкета здоров'я персоналу (DHCS 5105)​​ 
• Заява про громадянство, чужий та імміграційний статус (MC 13, 12/09)​​ 
• Заява про умови проживання, підтримку в натуральній формі та утримання (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• Stepparent Computation (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• Витрати на освіту студента (Додаток до викладу фактів Medi-Cal, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)  
  Альтернатива: іспанська​​ 
• Відповідальність правонаступника з угодою про солідарну відповідальність (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• Додаток до заяви про факти (прийнятність маринування/визначення) (MC 210 B, 05/07)
  Альтернативна: іспанська​​ 
• Доповнення до заяви про факти для ретроактивного покриття/відновлення (MC 210 A, 09/07)
  Альтернативна: іспанська​​ 
• Запит на додаткову заявку на додаткові послуги (DHCS 5255)​​ 
• Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07)​​  
• Додаткова потенційна переплата Medi-Cal, яка звітує про дохід або інше медичне страхування (MC 224 AS, 05/07)​​ 
• Додатковий безпековий дохід (SSI) Методологія Робочий аркуш для визначення права на дохід для дорослих (MC 326 A, 05/07)​​ 
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)​​ 
• Робоча таблиця властивостей програми додаткового забезпечення (SSI) для дорослих (MC 327 A, 05/07)​​ 
• Додатковий дохід (SSI) Дочірній аркуш властивостей програми (MC 327 C, 05/07)​​ 
• Додатковий виклад фактів лише для заявників Medi-Cal для дітей віком до 18 років (MC 223C)
  Інструкції (MC 223 C, 06/11)
  Альтернатива: арабська, вірменська, китайська, фарсі, хмонг, камбоджійська, корейська, російська, іспанська, тагальська, в’єтнамська​​ 

Назад до індексу форм​​