Форми: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (04/26) – Згода CCS на медичні/терапевтичні послуги програми
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
Сертифікація відповідності вимогам клієнта DHCS 4461 (CEC)
Сертифікація відповідності клієнта DHCS 4461SP (CEC-іспанська)
Угода постачальника послуг DHCS 4469 Family PACT (ред. 10-25)
DHCS 4470 Family PACT Угода про участь практикуючого лікаря
Декларація DHCS 4475 Site Certifier for Multiple Locations (ред. 01-26)
DHCS 4480 (06/25) – Заява про визначення права на участь у програмі CCS
Alt: Іспанська
DHCS 4488 (09/15) – Запит на авторизацію обслуговування клієнтів CCS/GHPP (SAR) для нового направлення
DHCS 4489 (09/15) – Запит на авторизацію послуги планування виписки CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4490 – Заява постачальника послуг з оцінки стану здоров'я
DHCS 4491 – Угода з постачальником послуг з оцінки стану здоров'я
DHCS 4492 – Інструмент перевірки медичних записів
DHCS 4493 – Інструкції з оцінювання інструменту перевірки закладу
DHCS 4494 – Зведений аркуш оцінювання перевірки закладу
DHCS 4502 – Заява постачальника послуг лабораторії
DHCS 4503 – Угода про програму постачальників послуг лабораторії
DHCS 4504 – Звіт про розподіл
DHCS 4505 (09/07) – План медичної терапії CCS
DHCS 4507 (01/08) – Форма оновлення довідника центру спеціальної допомоги CCS
DHCS 4509 (09/15) – Запит на авторизацію обслуговування клієнтів CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – Таблиця терапевтів MTP програми медичної терапії CMS Net
DHCS 4512 (05/13) – Присяга на розголошення/доступ до комп’ютерних файлів DHCS. Конфіденційна присяга програми MC
DHCS 4516 (09/15) – Запит на авторизацію стоматологічних та ортодонтичних послуг клієнта CCS