Forms: MC 05 – MC 0805
| Номер форми | Заголовок форми |
|---|---|
| MC 05 (11/15) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| MC 13 (12/09) | Заява про громадянство, чужий та імміграційний статус |
| MC 14 A (05/22) | Кваліфікований бенефіціар Medicare з низьким рівнем доходу (QMB), визначений бенефіціар Medicare з низьким доходом (SLMB) і відповідна особа (QI) |
Заявка на отримання допомоги для осіб, що відповідають вимогам програми Medicare з низьким рівнем доходу (QMB), осіб, що відповідають вимогам програми Medicare з низьким рівнем доходу (SLMB), та осіб, що відповідають вимогам (QI) (Список округу) | |
| MC 18 (06/07) | Важливе повідомлення про ваші переваги Medi-Cal (Eng/Sp) |
| MC 19 (08/17) | Важлива інформація для нових одержувачів додаткового страхового доходу/державної додаткової виплати (SSI/SSP) |
| MC 19A (07/17) | Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”) |
| MC 61 (06/20) | Медичний висновок для Medi-Cal або MCAP післяпологового догляду |
| MC 0021 (04/07) | Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent арабська, китайська, фарсі, хмонг, камбоджійська, корейська, лаоська, російська, іспанська, тагальська, в’єтнамська |
| MC 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | Форма замовлення Medi-Cal |
| MC 0027 (03/10) | Форма направлення на відмову від допомоги на проживання (AL). |
| MC 0384 (01/19) | Важлива інформація про преміальні методи оплати програми Medi-Cal 250 Percent Working Disabled Program |
| MC 0804 (10/10) | Форма постачальника тільки кросоверу |