Форми психічного здоров'я
Форми претензій Medi-Cal вручну
MC 1982 A: Сертифікація Medi-Cal для спеціалізованих послуг психічного здоров'я на отримання федерального відшкодування (переглянута 04/2025)
Атестація DHCS 1982 B: Щоквартальна заява на відшкодування спеціалізованих послуг психічного здоров'я Medi-Cal – Адміністративні витрати
Зверніться до поштової скриньки BHFSOps@dhcs.ca.gov , щоб отримати робочий зошит для заяв, що додається до цієї атестації форми заяви.
Середні показники California DHCS Medi-Cal по округу за 2023-24 фінансовий рік штату, квартали 1-4
Атестація DHCS 1982 C: Щоквартальна заява на відшкодування спеціалізованих послуг психічного здоров'я Medi-Cal – Вартість перевірки якості/використання (QA/UR)
Зверніться до поштової скриньки BHFSOps@dhcs.ca.gov , щоб отримати робочий зошит для заяв, що додається до цієї атестації форми заяви.
MC 1982 D: Щоквартальна заява SD/MC на відшкодування – Адміністративна діяльність Medi-Cal (MAA)
MC 1982 G: Щоквартальна заява SD/MC на відшкодування – Адміністративна діяльність Medi-Cal (MAA)
Форми сертифікації BHIS
- DHCS 5259 (ред. 09/2021): Сертифікація затверджувача округу CSI та форма призначення постачальника
- DHCS 5268 (06/2025): Форма сертифікації та призначення постачальника округу FAST
- DHCS 5262 (Вип. 08/2025): Форма сертифікації затверджувача округу DCR та призначення постачальника
- DHCS 5267 (12/2019): Система управління інформацією про постачальників (PIMS) Сертифікація затверджуючого округу та форма призначення постачальника
Форми затвердження порталу додатків DHCS
- DHCS 7000 (09/2019): Форма сертифікації особи, що затверджує округ – SDMC-Mental Health
- DHCS 7204 (09/2019): Форма сертифікації затверджувача округу – SDMC-Програми боротьби з алкоголем і наркотиками
- DHCS 7201 (09/2019) Форма сертифікації особи, яка затверджує округ – системи звітності про витрати та фінансові звіти
- DHCS 7202 (09/2019) Округ затверджує форму сертифікації – опитування споживачів
Форми сертифікації ITWS
- MC 5254: Сертифікація ділового партнера ITWS
- MC 5257: Сертифікація працівників ITWS DHCS
- MC 5258: Сертифікація постачальника ITWS
- MC 5273: Сертифікація округу ITWS
Форми довідки про психічне здоров'я
DHCS 1800 (MH 300): Електроконвульсивне лікування (ЕКТ), форма інформованої згоди
DHCS 1800 SP: Електроконвульсивне лікування (ЕКТ), форма інформованої згоди (іспанською)
DHCS 1801 (MH 302): Заява на оцінку, діагностику та кризову інтервенцію або розміщення для оцінки та лікування тривалістю до 72 годин
DHCS 1801 SP: заявка на 72-годинну оцінку, оцінку та втручання в кризові ситуації або розміщення для оцінки та лікування (іспанська)
DHCS 1802 (MH 303): Недобровільна консультація пацієнтів
DHCS 1802 SP: Недобровільні консультації пацієнтів (іспанська)
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): Дозвіл на розкриття захищеної медичної та конфіденційної інформації
DHCS 1807 SP: Дозвіл на розкриття захищеної медичної інформації та конфіденційної інформації (іспанська)
DHCS 1808 (MH 1760): Повідомлення про сертифікацію для інтенсивного лікування відповідно до розділу 5250 (14 днів інтенсивного лікування) або 5270.15 (додаткові 30 днів інтенсивного лікування серйозної втрати працездатності) Кодексу соціального забезпечення та установ
DHCS 1808 SP: Повідомлення про сертифікацію для інтенсивного лікування відповідно до розділу 5250 (14 днів інтенсивного лікування) або 5270.15 (додаткове 30 днів інтенсивного лікування серйозної втрати працездатності) Кодексу соціального забезпечення та установ (іспанською мовою)
DHCS 1809 (MH 1761): Повідомлення про сертифікацію додаткового 14-денного інтенсивного лікування
DHCS 1810: Перелік призначених установ округу 5150
DHCS 1811 (MH 5671): Дозвіл на розкриття інформації про пацієнта
DHCS 1812 (MH 5756): Заява про добровільну госпіталізацію для психічно неповноцінної особи
DHCS 1819 Закон про психіатричні послуги (MHSA) Prudent Reserve Assessment/Reassessment
DHCS 1820 Річний звіт про доходи та витрати MHSA та Робоча таблиця коригування Сертифікація округу
DHCS 1821 MHSA: коригування підсумкової таблиці доходів і витрат
DHCS 1822A Шаблон річного звіту про річний дохід і витрати MHSA та інструкції
Інші форми психічного здоров'я
DHCS 1011 (11/2022): Квартальний звіт щодо застосованого лікування судом і психохірургії
DHCS 1012 (12/2022): Форма гнучкості програми для центру реабілітації психічного здоров’я
DHCS 1013 (12/2022): Форма гнучкості програми для психіатричної установи
Передача сертифікату DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)
Заявка на сертифікацію DHCS 1736, що належить і управляється округом (09/2014)
DHCS 1737 Форма самоопитування постачальника послуг, що належить і управляється округом (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): Запит на відмову від ліцензування спеціаліста з питань психічного здоров’я
DHCS 1740 (05/2020): Делегування схвалення TasShort-Term Residential Therapeutic Program
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
DHCS 1816 Афідевіт щодо грошей клієнта (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
Афідевіт DHCS 1817 щодо грошей пацієнта (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): Заявка на отримання спеціального дозволу на структуровані амбулаторні послуги
DHCS 1818 (07/2014) Повідомлення про затвердження передачі судимості
DHCS 3007 ОСОБИСТИЙ ДОВІДОК ІСТОРІЇ
DHCS 3085 КРИМІНАЛЬНА ПЕРЕВІРКА: ПОСИЛАННЯ ПЕРСОНАЖА
Заява DHCS 6030 на отримання початкової ліцензії для психіатричного лікувального закладу стаціонару (PRTF)
DHCS 6031 Афідевіт щодо коштів мешканця психіатричного лікувального закладу (PRTF)
DHCS 6032 Щорічна атестація відповідності підрозділу G частини 483 розділу 42 Кодексу федеральних правил
Заява DHCS 6033 про поновлення ліцензії на психіатричний лікувальний заклад стаціонару (PRTF)