Захворювання, яким можна запобігти з боку постачальника послуг – коригування платежів​​ 

Повернутися до головної сторінки поширених запитань щодо PPC​​ 

Яке фінансове покарання, якщо пацієнт розвине КПП?​​ 

DHCS does not impose “financial penalties” associated with PPCs; rather federal and state laws prohibit Medicaid (Medi-Cal) from paying for treatment of a PPC. DHCS will adjust payment for a PPC when all of the following conditions exist:​​ 

• КПП призвело до збільшення виплати.​​ 
• DHCS може розумно ізолювати від несплати частину платежу, яка безпосередньо пов’язана з лікуванням PPC.​​ 
• PPC не існувало до того, як постачальник розпочав лікування для цього пацієнта (не було при надходженні до лікарні чи прибуття до клініки, або клінічні дані свідчать про те, що стан існував до лікування).​​ 

Наприклад, якщо пацієнта госпіталізують до лікарні для надання медичної допомоги, де пацієнту необхідно залишитися чотири дні, після госпіталізації у нього розвивається HCAC, його лікують і виписують протягом очікуваних чотирьох днів, DHCS не коригуватиме оплату, оскільки догляд за HCAC не збільшив оплату. Якщо пацієнту потрібно залишитися на додатковий день для лікування HCAC, DHCS не платитиме за додатковий день.​​ 

DHCS не оплачуватиме жодних претензій, пов’язаних із OPPC, оскільки претензії можна обґрунтовано відокремити для лікування пацієнта, а OPPC не був присутній під час надходження.​​ 

Як DHCS регулюватиме оплату для постачальників платних послуг?​​ 

DHCS спочатку перевіряє кожну PPC, щоб визначити, чи відповідає вона вимогам PPC і чи має DHCS коригувати оплату. І аудиторський персонал, і кваліфікований професійний медичний персонал перевіряють усі коригування платежів для PPC. Якщо DHCS вже заплатив постачальнику за лікування PPC, він утримає майбутні виплати постачальнику в сумі, еквівалентній будь-якому збільшенню платежу, пов’язаному з лікуванням PPC.​​ 

Якщо DHCS не оплатив заявку на лікування PPC, він відмовить тому ж постачальнику в оплаті будь-яких ізольованих гострих днів або інших виставлених платежів за лікування PPC, який не був присутній під час надходження понад кількість днів, необхідних для лікування захворювання, через яке пацієнт був госпіталізований.​​ 

Як DHCS коригуватиме оплату PPC для пацієнта, який бере участь у Плані керованого лікування Medi-Cal?​​ 

Після того, як DHCS введе дані про зустрічі, пов’язані з кожним PPC, у свою інформаційну систему даних, DHCS перегляне дані про конкретні випадки, і ці дані можуть бути включені як коригування до розрахунків, які використовуються для встановлення подушних ставок за Планом керованого лікування (MCP) Medi-Cal.​​ 

Чи зобов’язаний я повідомляти про PPC, якщо бенефіціар має право на Medicare або має інше страхове покриття?​​ 

так Вимоги до звітності та коригування платежів застосовуються до бенефіціарів Medi-Cal, які також мають Medicare або інше страхування.​​ 

Як держава оброблятиме перехресні виплати Medicare?​​ 

Medi-Cal не оплачуватиме перехресні платежі Medicare, пов’язані з PPC.​​   

Як DHCS регулюватиме оплату для постачальників, які використовують систему групування, пов’язаного з діагнозом (DRG)?​​ 

DHCS не сплачуватиме жодних підвищених платежів, пов’язаних виключно з будь-якими PPC, відсутніми під час вступу. Система оплати DRG дозволить лікарням фіксувати КПП, які були присутні при надходженні. Постачальники, які отримують оплату за допомогою системи DRG, все одно повинні звітувати про кожну PPC.​​ 

Чи йдеться про оплату лише за лікування захворювання чи також за діагностичну ідентифікацію?​​ 

Огляд і коригування будь-якої виплати пов’язані лише з лікуванням захворювання, а не з діагностичною ідентифікацією.​​ 

Що робити, якщо я не згоден з коригуванням платежу?​​ 

Постачальники можуть використовувати стандартний процес оскарження, який наразі діє для будь-якої апеляції щодо платежу Medi-Cal, якщо вони не погоджуються з коригуванням платежу. Якщо ви подаєте апеляцію щодо початкового коригування платежу, дотримуйтеся процесу апеляції для виставлення рахунків для вашого типу постачальника.​​ 

Якщо ви подаєте апеляцію на рішення Відділу аудиту та розслідувань, ви можете надіслати листа та підтверджуючі документи на адресу:​​ 

Адміністративні апеляції
Бюро юридичних послуг
Департамент охорони здоров'я
1029 J Street, Suite 200
Сакраменто, Каліфорнія 95234-7320​​