Дім Фізичні особи Факти про балансове виставлення рахунків​​ 

Факти про виставлення балансу​​ 

Повернутися до інформації для літніх людей​​ 

Що таке білінг балансу?​​ 

Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).​​ 

Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing.  These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services.  For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.​​ 

Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.​​ 

Які є винятки?​​ 

Бенефіціари, які мають подвійне право, можуть отримати рахунок за медичні послуги, якщо вони:​​  

  1. Співоплата ліків, що відпускаються за рецептом частини D;​​  
  2. Щомісячна частка витрат на непогашені витрати Medi-Cal; та/або​​  
  3. Послуги, які не покриваються Medicare або Medi-Cal.​​ 

Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance.  However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.​​ 

Як постачальники послуг повинні виставляти рахунки за послуги, що покриваються Medicare?​​ 

Як правило, Medicare сплачуватиме 80 відсотків тарифів Medicare. Medi-Cal несе відповідальність за будь-який розподіл витрат Medicare, причому оплата обмежується ставками відшкодування Medi-Cal. Це відоме як «перехідна претензія». Для бенефіціарів у Original Medicare адміністративний підрядник Medicare обробляє первинну заявку на виплату Medicare, а потім пересилає заявку до плану Medi-Cal для вторинної виплати Medicare. Для бенефіціарів планів Medicare Advantage (MA) лікарі повинні виставляти рахунок за планом MA основний платіж Medicare, а план Medi-Cal — за додатковий платіж Medi-Cal.​​ 

Постачальникам не обов’язково бути частиною мережі плану Medi-Cal, щоб ці перехресні претензії були оброблені та виплачені.​​  However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the​​  Портал постачальників DHCS PAVE​​  to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.​​ 

Що повинен робити бенефіціар, який має подвійне право, якщо рахунок виставляє постачальник медичних послуг?​​ 

If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.​​  

Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.​​ 

Якщо постачальник не зупиняє процес збору рахунків, бенефіціар, який має подвійне право, повинен негайно зв’язатися зі своїм планом охорони здоров’я MA, щоб вирішити проблему, або зв’язатися з (800) MEDICARE ((800) 633-4227), якщо він зареєстрований у програмі Original Medicare.​​ 

Якщо ні постачальник послуг, ні план медичного обслуговування не вирішать проблему, бенефіціар, який має подвійне право, може зв’язатися з омбудсменом Medicare Medi-Cal за номером (855) 501-3077, щоб поставити запитання щодо подальших дій або зв’язатися з Департаментом керованої охорони здоров’я Каліфорнії. Зверніться за номером (888) 466-2219, щоб подати скаргу.​​ 

Типи подвійних правомочних бенефіціарів​​ 

Подвійні права включають як повні, так і часткові подвійні.​​  

Повний Duals​​ 

«Повне подвійне право на участь» означає, що хтось має право як на Medicare, так і на Medi-Cal. Мати повне подвійне право на участь означає, що ви маєте право на повні державні пільги Medi-Cal, а також на Medicare. Особа, яка відповідає вимогам на повне подвійне право, також може претендувати на план подвійних особливих потреб (D-SNP). Це тип плану Medicare Advantage, який пропонує додаткові переваги, крім традиційних Medicare та Medicaid.​​ 

Medicare оплачує більшу частину послуг, що покриваються послугами, але Medi-Cal оплачує деякі витрати з власної кишені на доплати, співстрахування, франшизи та премії. Medi-Cal також покриває пільги, які не охоплюються Dual Special Needs Plan, як-от довгостроковий догляд.​​  

Часткові дуали​​ 

«Часткове подвійне право на участь» означає, що особа відповідає вимогам програми заощаджень Medicare (MSP), але не зареєстрована в Medi-Cal. MSP керуються програмою Medicaid у кожному штаті. Хоча MSP покриває певні витрати Medicare, як-от премії Medicare Part A та Part B, люди з частковим подвійним правом не отримують повної медичної допомоги Medicaid.​​  

Додаткові ресурси​​ 

Додаткову інформацію про захист балансу виставлення рахунків можна знайти в:​​