Сертифікований спеціаліст з мастектомії
Постачальники CMF, які діють у межах своєї практики, повинні подати заявку на реєстрацію в програмі Medi-Cal Fee-for-Service через PAVE (Заявка постачальника та перевірка для реєстрації) як окремі особи, групові постачальники або постачальники візуалізації, і їм буде призначено той самий тип постачальника, що й протезисти, як визначено в Кодексі правил Каліфорнії (CCR), розділ 22, розділ 51103.
Відповідно до розділу 14043.75(b) Кодексу соціального забезпечення та інститутів (W & I Code), DHCS встановив особливі вимоги до подання та реєстрації для постачальників CMF, які подають заявку на участь у програмі Medi-Cal, щоб отримати компенсацію за послуги, які вони надають бенефіціарам Medi-Cal. Для отримання додаткової інформації зверніться до бюлетеня під назвою « Вимоги та процедури реєстрації в Medi-Cal для сертифікованих спеціалістів з мастектомії ».
Атестація
Перш ніж подавати заявку на Medi-Cal, спочатку перевірте Американську раду з сертифікації ортопедії та протезування, щоб переконатися, що ви відповідаєте вимогам сертифікації. Щоб зареєструватися як постачальник CMF у програмі Fee-For-Service Medi-Cal, усі спеціалісти з мастектомії мають бути сертифіковані Американською радою з сертифікації ортопедії, протезування та педикології або Радою з сертифікації/акредитації.
Необхідні документи
Зберіть необхідні документи, наведені нижче, і додайте їх до заповненої заявки. Переконайтеся, що додані документи розбірливі.
- Сертифікат спеціаліста з мастектомії від Американської ради з сертифікації ортопедії, протезування та педикології або Ради з сертифікації/акредитації.
- Посвідчення водія або посвідчення особи штату (видане в межах 50 Сполучених Штатів чи округу Колумбія) постачальника або особи, яка підписує заявку та має повноваження юридично зобов’язувати заявника чи постачальника. Підпис має належати постачальнику, якщо постачальник не є корпорацією. Якщо постачальником є корпорація, а заявку підписуватиме особа, яка не є постачальником, будь ласка, надішліть копію розділу статуту корпорації, який визначає повноваження особи, що підписує, юридично зобов’язувати корпорацію.
- Перевірка федерального ідентифікаційного номера роботодавця (FEIN) або індивідуального ідентифікаційного номера платника податків (ITIN), якщо номер соціального страхування не використовується, шляхом подання поточного документа, згенерованого Податковою службою США (IRS). Єдиними прийнятними документами є лист 147-C, згенерований IRS, форма 941 (квартальна федеральна податкова декларація роботодавця), згенерована IRS форма 8109-C (депозитний купон) або згенерована IRS форма SS-4 (лише офіційне підтвердження призначення FEIN/ITIN). Примітка: Офіційне ім’я заявника або постачальника послуг у заявці має точно збігатися з ім’ям у документі, створеному IRS; а заявник/постачальник послуг має бути власником або посадовою особою організації, зазначеної в документі IRS. Для отримання додаткової інформації, будь ласка, відвідайте
IRS або зателефонуйте їм за номером (800) 829-4933. - Місцева бізнес-ліцензія, податкове свідоцтво та дозвіл для будь-якого міста та/або округу, де здійснюється бізнес-діяльність. Примітка: Ім’я та юридична адреса заявника або постачальника послуг у заявці повинні точно збігатися з назвою та юридичною адресою компанії, зазначеними у всіх місцевих ліцензіях та дозволах. Якщо ліцензія/дозвіл на ведення бізнесу не потрібні, будь ласка, надайте письмову заяву з вашого міста/округу, в якій зазначається, що ваш бізнес не потребує жодної ліцензії чи дозволу. Щоб отримати додаткову інформацію, зверніться до офісу ліцензування бізнесу вашого міста та/або відвідайте
веб-сайт Асоціації округів штату Каліфорнія , натисніть посилання «Округи Каліфорнії» та виберіть «Веб-сайти округів». - Зареєстрована/засвідчена штампом Заява про використання фіктивної назви бізнесу (FBNS), видана округом, де розташоване основне місце ведення бізнесу, якщо використовується фіктивна назва бізнесу ТА назва бізнесу відрізняється від офіційної назви у вашій заявці. Наприклад, у випадку корпорації, будь-яка назва, відмінна від назви корпорації, зареєстрованої у Державного секретаря, вимагає FBNS. Примітка: Назва компанії та її адреса заявника або постачальника у заявці, усі місцеві бізнес-ліцензії/дозволи та номер FBNS повинні точно збігатися. Щоб визначити відповідний окружний орган, де зареєстровано вигадані назви компаній, відвідайте
веб-сайт Асоціації округів штату Каліфорнія , натисніть посилання «Округи Каліфорнії» та виберіть «Веб-сайти округів». - Дозвіл продавця,виданий Каліфорнійською державною радою з питань рівності, якщо такий є. Примітка: Назва компанії та її адреса заявника або постачальника у заявці повинні збігатися з назвою компанії та її адресою у дозволі продавця. Для отримання додаткової інформації зателефонуйте
до Ради зрівнювання за номером (916) 445-6362 або відвідайте їхній веб-сайт за посиланням «Податок з продажу та використання». - Повністю оформлена угода про партнерство, якщо ваш бізнес є партнерським. Затримок обробки можна уникнути, якщо вказати, чи є юридична особа повним або обмеженим товариством, а також надати наступне:
- a) Для повного товариства — список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного; або
- b) Для Товариства з обмеженою відповідальністю інформація, що ідентифікує генерального партнера, і список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного.
- Щоб перевірити або змінити назву та/або статус вашого партнерства, або для отримання додаткової інформації, відвідайте
бізнес-портал Державного секретаря Каліфорнії та натисніть посилання «Пошук бізнесу в Каліфорнії» або інше відповідне посилання.
- Якщо ваш бізнес є корпорацією, затримок з обробкою можна уникнути, додавши копію поданого статуту від Державного секретаря, а також список імен та посад директорів та посадових осіб із зазначенням відсотка власності та частки контролю для кожного. Щоб перевірити або змінити назву та/або статус вашої корпорації, або для отримання додаткової інформації, відвідайте
бізнес-портал Державного секретаря Каліфорнії та натисніть посилання «Пошук бізнесу в Каліфорнії» або інше відповідне посилання. - Свідоцтво про Страхування комерційної відповідальності (підприємницька, загальна або комплексна відповідальність, або страхування офісних приміщень) на суму не менше ніж 100 000 доларів США за претензію та мінімальна річна сума в 300 000 доларів США. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованого, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Ім’я та адреса підприємства, у тому числі номер офісу, якщо є, заявника або постачальника в заявці повинні точно збігатися з ім’ям та адресою страхувальника в страховому свідоцтві або бланку декларації.
- Сертифікат про страхування професійної відповідальності на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною верифікацією є свідоцтво про страхування або лист декларації, виданий страховою компанією, який містить назву страхової компанії, ім’я страхувальника, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка: ім’я постачальника, як воно вказано в сертифікаті слюсаря з мастектомії, також має бути зазначено в підтвердженні страхування професійної відповідальності.
- Згідно із законодавством штату Каліфорнія, якщо у вашій компанії є один або більше співробітників, необхідна довідка про страхування компенсації працівникам . Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованої особи та дати набрання чинності. Якщо компенсаційне страхування не вимагається, необхідно надати пояснення. Примітка: Ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою застрахованої особи в страховому свідоцтві.
- Підписаний Договір оренди, якщо комерційне приміщення не є власністю заявника або надавача. Примітка: ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно відповідати імені та адресі орендаря в договорі оренди.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
Форми
Усі заявники CMF, які просять розглянути питання про зарахування до програми Medi-Cal повинні заповнити та надіслати свою заявку через PAVE.
Примітка для сертифікованих ортопедів і протезистів
Сертифіковані протезисти, зареєстровані в програмі Medi-Cal, можуть наразі надавати послуги CMF відповідним бенефіціарам за оплату послуг і виставляти рахунки DHCS за дати надання послуг на або після дати реєстрації.
Сертифіковані ортопедисти, які зареєстровані в програмі Medi-Cal і отримали сертифікацію спеціаліста з мастектомії та бажають надавати ці послуги, можуть подати повний запит на додаткову зміну через PAVE, щоб повідомити про свою нову сертифікацію та мають додати копію дійсної мастектомії Атестація слюсаря.
CMF, які зареєстровані в програмі Medi-Cal і в майбутньому отримають сертифікацію ради з ортопедії або сертифікацію ради з протезування та бажають надавати ці послуги, можуть подати повний запит на додаткову зміну через PAVE , щоб повідомити про нову сертифікацію та додати копію цього.