Clinical Laboratories are required to submit their application via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).​​ 

Ліцензування та сертифікація​​ 

 Prior to applying to Medi-Cal, you must have obtained a California Clinical Lab License or Registration to accompany your Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA). Check with the California Department of Public Health, Lab Field Services Branch at (510) 620-3800 to verify that you meet all of the licensing requirements.​​ 

Плата за заявку​​ 

Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Clinical Laboratory Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application.  The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement.  For current application fee information, please see the Current Application Fee document/page.​​ 

Необхідні документи​​ 

1. Посвідчення водія або посвідчення особи штату (видане в межах 50 Сполучених Штатів чи округу Колумбія) постачальника або особи, яка підписує заявку та має повноваження юридично зобов’язувати заявника чи постачальника. Підпис має належати постачальнику, якщо постачальник не є корпорацією. Якщо постачальником є корпорація, а заявку підписуватиме особа, яка не є постачальником, будь ласка, надішліть копію розділу статуту корпорації, який визначає повноваження особи, що підписує, юридично зобов’язувати корпорацію.​​   

2. Підтвердження федерального ідентифікаційного номера роботодавця (FEIN) або індивідуального ідентифікаційного номера платника податків (ITIN), якщо номер соціального страхування не використовується, подавши поточний документ, створений Службою внутрішніх доходів (IRS). Єдині прийнятні документи включають лист 147-C, сформований IRS, форму 941 (квартальна федеральна податкова декларація роботодавця), форму 8109-C (депозитний купон) або форму SS-4 (тільки офіційне підтвердження про призначення FEIN/ITIN). Примітка. Офіційне ім’я заявника або постачальника в заявці має точно відповідати імені в документі, створеному IRS; а заявник/постачальник має бути власником або посадовою особою організації, зазначеної в документі IRS. Щоб отримати додаткову інформацію, зверніться до IRS або зателефонуйте за номером (800) 829-4933.​​ 

3. Сертифікат Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) (усі сторінки), що відповідає рівню проведеного тестування. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте центри Medicare і Medicaid Services. 
   ​​ 

   • Примітка: ім’я та юридична адреса заявника або постачальника в заявці, сертифікат CLIA та ліцензія/реєстрація державної клінічної лабораторії повинні точно збігатися. Якщо ви надаєте послуги в лікарні та використовуєте CLIA лікарні, додайте письмове підтвердження від лікарні про те, що вам дозволено використовувати CLIA лікарні.​​ 

4. Ліцензія/реєстрація клінічної лабораторії Каліфорнії або підтвердження звільнення від ліцензування/реєстрації. Зателефонуйте до офісу Laboratory Field Services за номером (510) 620-3800, щоб визначити, які конкретні форми вам потрібно подати, а потім завантажте ці форми.  Примітка: ім’я та юридична адреса заявника або постачальника в заявці, сертифікат CLIA та ліцензія/реєстрація державної клінічної лабораторії (або звільнення) повинні точно збігатися.​​ 

5. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​   

6. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

7. Дозвіл продавця, виданий Радою вирівнювання штату Каліфорнія, якщо застосовно. Примітка. Назва підприємства та адреса підприємства заявника або постачальника в заявці мають збігатися з назвою підприємства та адресою підприємства в дозволі продавця. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте Раду вирівнювання або зателефонуйте за номером (916) 445-6362.
   ​​ 

8. Повністю оформлена угода про партнерство, якщо ваш бізнес є партнерським. Затримок обробки можна уникнути, якщо вказати, чи є юридична особа повним або обмеженим товариством, а також надати наступне:​​ 

   • a) Для повного товариства — список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного; або​​ 

   • b) Для Товариства з обмеженою відповідальністю – інформація, що ідентифікує Генерального партнера, і список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного.​​ 

   • Щоб підтвердити чи змінити назву та/або статус вашого партнерства або отримати додаткову інформацію, будь ласка, відвідайте бізнес-портал Державного секретаря Каліфорнії  та натисніть посилання «Пошук бізнесу в Каліфорнії» або інше відповідне посилання.​​   

9. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

10. Сертифікат страхування комерційної відповідальності (страхування комерційної відповідальності, загальної або комплексної відповідальності або страхування офісних приміщень) на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованого, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Ім’я та адреса підприємства, у тому числі номер офісу, якщо є, заявника або постачальника в заявці повинні точно збігатися з ім’ям та адресою страхувальника в страховому свідоцтві або бланку декларації.​​ 

11. Сертифікат про страхування професійної відповідальності на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною верифікацією є свідоцтво про страхування або лист декларації, виданий страховою компанією, який містить назву страхової компанії, ім’я страхувальника, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка: ім’я постачальника, як воно вказано в ліцензії Каліфорнійської клінічної лабораторії, також має вказуватися на підтвердженні страхування професійної відповідальності.​​ 

12. Згідно із законодавством штату Каліфорнія, якщо у вашій компанії є один або кілька співробітників, необхідна довідка про страхування компенсації працівникам . Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованої особи та дати набрання чинності. Якщо компенсаційне страхування не вимагається, необхідно надати пояснення. Примітка: Ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою застрахованої особи в страховому свідоцтві.​​ 

13. Підписаний Договір оренди, якщо комерційне приміщення не є власністю заявника або надавача. Примітка: ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно відповідати імені та адресі орендаря в договорі оренди.​​ 

14. Відповідальність правонаступника з угодою про солідарну відповідальність (DHCS 6217), якщо застосовно.​​ 

Портал PAVE​​ 

Proceed to the PAVE portal.​​