Методологія тарифів на послуги клінічної лабораторії
Оновлення за травень 2026 року:
Оновлення показників клінічних лабораторних звітів за 2026 рік
Наступні оновлення показників наразі впроваджуються в результаті оновлень показників клінічних лабораторних обстежень та побічних звітів за 2026 рік, які набувають чинності 1 липня 2026 року.
Процедурний кодекс | опис | Липень 1, 2026 ставка |
0134U | HERED PAN CA MRNA PNL 18 GEN | $748.39 |
0211U | ONC PAN-TUM DNA&RNA GNRJ SEQ | $8,455.00 |
0340U | ONC PAN CA ALYS MRD PLASMA | $3,590.00 |
0345U | PSYC GENOM ALYS PNL 15 GEN | $1,336.09 |
0356U | ONC OROP/ANAL 17 DNA DDPCR | $1,800.00 |
0402U | NFCT AGT STI MULT AMP PRB TQ | $142.63 |
0421U | ONC CLRCT SCR SGL AMP 8 РНК | $508.87 |
0445U | ABETA42 & PTAU181 ECLIA CSF | $260.50 |
0455U | NFCT AGT STI MULT AMP PRB UR | $142.63 |
0459U | ABETA42 & TTAU ECLIA CSF | $260.50 |
0464U | ONC CLRCT SCR QRTSA DNA MRK | $591.92 |
0485U | ONC SOL TUM CFDNA&RNA NGS GM | $3,649.48 |
0487U | ONC SOL TUM CFCDNA TGSAP 84 | $2,919.60 |
0514U | GI IBD IA QUAN DETER ADL LVL | $38.57 |
0515U | GI IBD IA QUAN DETER IFX LVL | $38.57 |
0523U | ONC SOLTUM DNA NGS SNV 22GEN | $1,352.09 |
0528U | LRT IAD 18BCT/8VIR&7ARG RNA | $634.84 |
0540U | TRNSPLJ MED QUAN DD-CFDNA | $2,753.25 |
0543U | ONC SOL TUM NGS DNA 517 GENS | $2,989.55 |
0563U | NFCT DS PTHGN-SNA 11VIR&4BCT | $416.78 |
0564U | NFCT DS PTHGN-SNA 10VIR&4BCT | $416.78 |
0580U | BBRGDRFERI ANTB DETC 24RPRTN | $17.21 |
0588U | мРНК NFCT DS BCT/VIR 32GENES | $760.00 |
0595U | NFCT DS TFP VCTRBRN&ZOONOTIC | $262.99 |
81425 | АНАЛІЗ ПОСЛІДОВНОСТІ ГЕНОМУ | $5,031.20 |
81426 | АНАЛІЗ ПОСЛІДОВНОСТІ ГЕНОМУ | $2,709.95 |
81427 | ПЕРЕОЦІНКА ГЕНОМУ | $2,337.65 |
82233 | БЕТА-АМІЛОЙД 1-40 (АБЕТА 40) | $128.92 |
82234 | БЕТА-АМІЛОЙД 1-42 (АБЕТА 42) | $128.92 |
84393 | ТАУ ФОСФОРИЛЬОВАНИЙ EA | $128.92 |
84394 | ЗАГАЛЬНА СУМА TAU | $128.92 |
86581 | STRPTCS PNEUM ANTB SEROT IA | $92.03 |
87183 | SC STD КАРБАПЕНЕМ РЕЗИСТЕНТ ГЕН | $35.09 |
87494 | CHLMY TRCH&NEISRA GONOR MULT | $70.18 |
87627 | JT SPC PTHGN&RX RSIST GEN26+ | $679.77 |
87812 | SARSCOV2 та INF типів A та B з оптикою | $74.48 |
G0567 | СКРИНІНГ ВИЯВЛЕННЯ ГЕПТИТУ С | $35.09 |
Оновлення за серпень 2025 року:
Збір даних клінічної лабораторії або лабораторних послуг за календарний 2024 рік
Кінцевий термін подання даних клінічної лабораторії або лабораторних послуг продовжено до серпня 31, 2025. Ненадання необхідних даних протягом 30 робочих днів з моменту запиту DHCS може призвести до призупинення участі в програмі Medi-Cal відповідно до розділу 14105.22(a)(5)(G) Закону про страхування дітей та сімей (WIC).
Оновлення за липень 2025 року:
Збір даних клінічної лабораторії або лабораторних послуг за календарний 2024 рік
Кінцевий термін подання даних клінічних лабораторних послуг продовжено до 31 липня 2025.
Оновлення за квітень 2025 р.:
Календарний 2024 рік Вебінари клінічної лабораторії або постачальника збору даних лабораторних послуг
DHCS проводить два інформаційні вебінари, які допоможуть постачальникам у заповненні форм для збору даних клінічної лабораторії або лабораторних послуг за календарний 2024 рік, термін подання яких завершується 30 червня 2025 року.
Дати та час двох вебінарів:
- Вівторок, 29 квітня 2025 р., 13:00 за тихоокеанським стандартним часом
- Середа, 28 травня 2025 р., 15:00 за тихоокеанським стандартним часом
Якщо ви зацікавлені в відвідуванні наших вебінарів для постачальників, надішліть нам електронний лист на labcomments@dhcs.ca.gov.
Оновлення за лютий 2025 р.:
Календарний 2024 рік Збір даних клінічної лабораторії або лабораторних послуг
Першим кроком у розробці ставок відшкодування лабораторних витрат 1, 2026 липень є те, що певні постачальники зобов’язані надати дані платників третьої сторони та дані про використання за календарний 2024 рік. Дані потрібно надіслати до Департаменту охорони здоров’я (DHCS) до 30 червня 2025. У наведених нижче списках визначено коди процедур, які підлягають звітуванню, і постачальників за номером національного ідентифікатора постачальника (NPI), яким необхідно подавати дані:
Будь ласка, перегляньте форму 6015 DHCS нижче, щоб отримати атестацію, інструкції та форму подання:
Please submit completed attestation, submission forms, questions, or comments, to the DHCS Clinical Laboratory mailbox: labcomments@dhcs.ca.gov.
Оновлення за березень 2024 р.:
Департамент охорони здоров’я (DHCS) розрахував ставки клінічної лабораторії, починаючи з липня 1 2023 відповідно до розділу 14105.22 Кодексу соціального забезпечення та установ Каліфорнії.
8 листопада 2023 Центри медичної допомоги та медичних послуг (CMS) схвалили SPA 23-0019. Нижче наведено коди процедур зі ставками, скоригованими відповідно до SPA 23-0019. Нові ставки діють заднім числом з липня 1 2023.
| Процедурний кодекс | Опис коду | Липень 1, 2023 ставка |
| 80307 | ТЕСТ НА ЛІКИ PRSMV CHEM ANLYZR | $43.50 |
| 86480 | ТБ ТЕСТ КЛІТИННИЙ ІМУНОМІР | $43.39 |
| 87529 | HSV DNA AMP PROBE | $24.56 |
| 80074 | ПАНЕЛЬ ГОСТРОГО ГЕПАТИТУ | $34.86 |
| 87522 | ГЕПАТИТ С REVRS TRNSCRPJ | $31.51 |
| 87591 | N.GONORRHOEAE DNA AMP PROB | $25.36 |
| 87491 | CHYLMD TRACH DNA AMP PROBE | $25.59 |
| 82306 | ВІТАМІН D 25 ГІДРОКСИ | $20.72 |
| 84154 | АНАЛІЗ ПСА БЕЗКОШТОВНО | $12.87 |
| 88313 | СПЕЦІАЛЬНІ ПЛЯМИ ГРУПА 2 | $34.26 |
| 86147 | АНТИТІЛА КАРДІОЛІПІНУ EA IG | $17.82 |
| 86800 | ТИРОГЛОБУЛІНОВІ АНТИТІЛА, РІА | $11.14 |
| 83525 | АНАЛІЗ ІНСУЛІНУ | $8.00 |
| 86317 | ІМУНОТЕСТ ІНФЕКЦІЙНИЙ ЗБУДНИК | $10.49 |
| 84481 | БЕЗКОШТОВНИЙ АНАЛІЗ (FT-3) | $11.93 |
| 86255 | ФЛУОРЕСЦЕНТНИЙ СКРИНІН НА АНТИТІЛА | $8.63 |
| 87086 | ПОСІВ СЕЧІ/КІЛЬКІСТЬ КОЛОНІЙ | $5.65 |
| 87324 | CLOSTRIDIUM AG IA | $8.39 |
| 84436 | АНАліз загального тироксину | $5.18 |
| 87177 | МАЗКИ ЯЄЦЬ ТА ПАРАЗИТІВ | $7.18 |
| 86592 | ТЕСТ НА СИФІЛІС NON-TREP QUAL | $3.18 |
| 87045 | ПОСІВ КАЛУ АЕРОБНІ БАКТ | $7.85 |
| 87077 | КУЛЬТУРА АЕРОБІКА ІДЕНТИФІКАЦІЯ | $6.65 |
| 87147 | ТИП КУЛЬТУРИ ІМУНОЛОГІЧНИЙ | $3.63 |
| 86141 | С-РЕАКТИВНИЙ БІЛОК HS | $11.06 |
| 80053 | *00 КОМПЛЕКСНА МЕТАБОЛІЧНА ПАНЕЛЬ | $9.19 |
| 87186 | ЧУТЛИВИЙ МІКРОБІВ МІКРОБ | $7.51 |
Оновлення за лютий 2022 р.:
Збір даних клінічної лабораторії або лабораторних послуг за календарний 2021 рік
Першим кроком у розробці ставок відшкодування витрат на лабораторію за 1 2023 липня деякі постачальники зобов’язані надати стороннім платникам ставки та дані про використання за календарний 2021 рік. Дані необхідно надіслати до Департаменту охорони здоров’я (DHCS) до 30 червня 2022. У наведених нижче списках визначено коди процедур, які підлягають звітуванню, і постачальників за номером національного ідентифікатора постачальника (NPI), яким необхідно подавати дані:
Будь ласка, перегляньте форму 6015 DHCS нижче, щоб отримати інструкції та форму подання:
Please submit completed submission forms, questions, or comments, to the DHCS Clinical Laboratory mailbox: labcomments@dhcs.ca.gov
Передумови
Відповідно до Законопроекту Асамблеї (AB) 1494 (Бюджетний комітет), DHCS зобов'язаний:
Розробити нову методологію встановлення тарифів на клінічні лабораторні або лабораторні послуги на основі середнього значення найнижчих цін, які інші сторонні платники сплачують за аналогічні послуги.
З липня 1 року 2015 нову методологію розрахунку ставок впроваджено відповідно до затвердженого SPA 15-015.
Запровадити 10-відсоткове зниження оплати, за винятком послуг за програмою «Планування сім’ї, доступ, догляд та лікування» (FPACT) та амбулаторних лікарняних послуг, з липня 1 2012 по червень 30 2015, для клінічних лабораторних та лабораторних послуг, доки Центри з питань Medicaid та Medicare (CMS) не затвердять нову методологію встановлення ставок.
10-відсоткове зниження платежу запроваджено відповідно до затвердженого SPA 12-028.
Відповідно до вимог закону, до нової методології платежів також застосовується зниження платежів AB 97.
Процес збору даних
DHCS пройшов значний процес із зацікавленими сторонами, щоб розробити інструмент збору даних, який використовуватиметься для розробки нової методології та для визначення нових ставок відповідно до цієї методології.
Починаючи з 2012 року, DHCS проводив зустрічі із зацікавленими сторонами клінічних лабораторій для розробки методології збору даних, яка була б операційно доцільною та відповідала б меті законодавства.
DHCS запросило у постачальників дані про ставки та використання послуг сторонніх платників і обмежило використання даних кодами, які відповідали одному з наступних двох порогових значень на основі даних про оплачені Medi-Cal заявки за попередній рік:
- Обсяг оплачених вимог Medi-Cal дорівнює або перевищує 1000
- Загальна сплачена сума Medi-Cal дорівнює або перевищує 500 000 доларів США
Порогові значення для вибору постачальників, які повинні надати дані про використання, такі:
- Обсяг оплачених вимог Medi-Cal дорівнює або перевищує 5000
- Загальна сплачена сума Medi-Cal дорівнює або перевищує 100 000 доларів США
Rate Methodology
Відшкодування за клінічну лабораторію або лабораторні послуги не повинно перевищувати найнижчого з наступного:
Сума до рахунка,
Плата для населення
Ставка, чинна у графіку оплати Medi-Cal на поточний державний фінансовий рік, яка має бути найнижчою з наступних:
Ставка, чинна у графіку оплати Medi-Cal станом на 30 червня попереднього державного фінансового року; або
100 відсотків від найнижчої максимальної суми, встановленої федеральним графіком оплати клінічної лабораторії Medicare та графіком оплати лікарів Medicare, що діє з 1 січня попереднього державного фінансового року, за таку саму або аналогічну послугу.
4. Починаючи з 1 липня 2023 і кожні три роки після цього, середньозважене значення найменшої суми, яку платники третьої сторони сплачують за ті самі чи схожі послуги, але не менше 70 відсотків ставки Medicare Clinical Laboratory і Medicare Physician rate, що діє на 1 січня попереднього державного фінансового року за таку саму чи подібну послугу.
Triennially, DHCS utilizes the data collected to develop the clinical laboratory reimbursement rates. The following represents the steps taken in the determination of the average of the lowest rate.
- DHCS розраховує середньозважену найменшу суму, яку інші платники сплачують за ту саму чи подібну клінічну лабораторію чи лабораторні послуги на основі даних, зібраних від постачальників.
- Щоб усунути можливість викидів у даних сторонніх платників, для кодів із середньозваженими ринковими ставками, які більш ніж на 30% нижчі за поточну ставку Medicare, DHCS запровадив захисний механізм, щоб встановити ставку не менше ніж на 70% від Medicare .
- Методологія застосовується окремо до кожного коду, який відповідає пороговим вимогам, за винятком кодів, для яких не було надано сторонніх даних про тарифи та/або використання, або якщо послуги за цим кодом було припинено або більше не надається пільга Medi-Cal.
Щоб забезпечити подальше виконання вимог положень статуту, DHCS збиратиме дані про ставки та використання послуг сторонніх платників кожні три роки, починаючи з 2019 року, від клінічної лабораторії або постачальників лабораторних послуг. Починаючи з липня 1 року 2020 і кожні три роки після цього, ставки мають розраховуватися на основі даних за попередній рік, а застосування методології буде обмежено тими кодами, які відповідають одному з двох порогових значень. DHCS продовжуватиме контролювати порогові значення та методологію і вносити зміни за необхідності, щоб відповідати законодавству, вимогам доступу та враховувати інші операційні або програмні проблеми.
Зверніться до DHCS
Запитання або коментарі можна надсилати на електронну скриньку клінічної лабораторії DHCS: labcomments@dhcs.ca.gov.