Doctors of Osteopathic Medicine are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). If you are submitting a group application, please ensure you also submit at least two rendering applications in PAVE in order to form your group.​​   

Доктори медицини, лікарі остеопатії, фельдшери та медичні сестри можуть бути об’єднані в медичну групу з метою зарахування; сертифіковані медичні сестри-анестезіологи можуть записатися в групу лікарів за спеціальністю анестезіологія; ліцензовані акушерки та сертифіковані медсестри-акушерки можуть записатися в групу лікарів, що спеціалізується на акушерстві.​​ 

Якщо ваша медична практика базується в одній або кількох лікарнях невідкладної допомоги загального профілю, сільських лікарнях невідкладної допомоги загального профілю або психіатричній лікарні невідкладної допомоги, див. інструкції в розділі Лікар у лікарні.​​ 

Physicians who are board-certified in Clinical Genetics may apply for, and receive, a separate category of service (COS) for reimbursement for genetic services.  In order to add this category of service, please submit a Medi-Cal Supplemental Changes Form (DHCS 6209) to DHCS PED as this cannot be completed in PAVE.​​   

Ліцензування​​ 

Prior to applying to Medi-Cal, first check the Osteopathic Medical Board of California to ensure you meet all the licensing requirements shown on their link, “Laws & Regulations.”​​ 

Необхідні документи​​ 

Далі зберіть необхідні документи, перелічені нижче, якщо це застосовно, щоб завантажити їх у PAVE під час заповнення заявки на PAVE. Переконайтеся, що завантажені документи розбірливі.​​ 

1. Каліфорнійська ліцензія лікаря-остеопата та хірурга​​ 

2. Посвідчення водія або посвідчення особи штату (видане в межах 50 Сполучених Штатів чи округу Колумбія) постачальника або особи, яка підписує заявку та має повноваження юридично зобов’язувати заявника чи постачальника. Підпис має належати постачальнику, якщо постачальник не є корпорацією, державною установою чи некомерційною організацією. Якщо постачальник є одним із цих трьох типів юридичних осіб і заявку підписуватиме особа, яка не є постачальником, будь ласка, надішліть документацію, яка підтверджує повноваження особи, що підписує, юридично зобов’язувати корпорацію чи некомерційну організацію чи представляти державну установу.​​ 

3. Підтвердження федерального ідентифікаційного номера роботодавця (FEIN) або індивідуального ідентифікаційного номера платника податків (ITIN), якщо номер соціального страхування не використовується, подавши поточний документ, створений Службою внутрішніх доходів (IRS). Єдині прийнятні документи включають лист 147-C, сформований IRS, форму 941 (квартальна федеральна податкова декларація роботодавця), форму 8109-C (депозитний купон) або форму SS-4 (тільки офіційне підтвердження про призначення FEIN/ITIN). Примітка. Офіційне ім’я заявника або постачальника в заявці має точно відповідати імені в документі, створеному IRS; а заявник/постачальник має бути власником або посадовою особою організації, зазначеної в документі IRS. Щоб отримати додаткову інформацію, зверніться до IRS або зателефонуйте за номером (800) 829-4933.
   ​​ 

4. Сертифікат Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) (усі сторінки), що відповідає рівню проведеного тестування, якщо надаються лабораторні послуги. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте центри Medicare і Medicaid Services. Примітка: ім’я та юридична адреса заявника або постачальника в заявці, сертифікат CLIA та ліцензія/реєстрація державної клінічної лабораторії повинні точно збігатися.​​ 

5. Ліцензія/реєстрація державної клінічної лабораторії або підтвердження звільнення від ліцензії/реєстрації, якщо надаються лабораторні послуги. Зателефонуйте до офісу Laboratory Field Services за номером (510) 620-3800, щоб визначити, які конкретні форми вам потрібно подати, а потім завантажте ці форми. Примітка: ім’я та юридична адреса заявника або постачальника в заявці, сертифікат CLIA та ліцензія/реєстрація державної клінічної лабораторії (або звільнення) мають точно збігатися.​​ 

6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

7. Fictitious Name Permit (FNP) issued by the Osteopathic Medical Board of California, if using a fictitious name for your osteopathic medicine practice, as defined by the Board. Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Osteopathic Medical Board, select the “Forms” link, and then select “Fictitious Name Permit.”​​ 

8. Дозвіл продавця, виданий Радою вирівнювання штату Каліфорнія, якщо застосовно. Примітка. Назва підприємства та адреса підприємства заявника або постачальника в заявці мають збігатися з назвою підприємства та адресою підприємства в дозволі продавця. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте Раду вирівнювання або зателефонуйте їй за номером (916) 445-6362.​​  

9. Повністю оформлена угода про партнерство, якщо ваш бізнес є партнерським. Затримок обробки можна уникнути, якщо вказати, чи є юридична особа повним або обмеженим товариством, а також надати наступне:​​ 

• a) Для повного товариства — список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного; або​​ 

• b) Для Товариства з обмеженою відповідальністю – інформація, що ідентифікує Генерального партнера, і список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного.​​ 

• To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal, and select the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

10. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

11. Сертифікат страхування комерційної відповідальності (страхування комерційної відповідальності, загальної або комплексної відповідальності або страхування офісних приміщень) на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу страхувальника, дати набуття чинності та ліміти покриття.​​ 

• Примітка: ім’я та адреса підприємства, у тому числі номер офісу, якщо є, заявника або постачальника в заявці повинні точно збігатися з ім’ям та адресою страхувальника в страховому свідоцтві або бланку декларації. ** Якщо юридична адреса в заявці вказана як ліцензований медичний заклад, і постачальник надає всі послуги в цьому ліцензованому медичному закладі, тоді постачальник звільняється від страхування комерційної відповідальності. Якщо послуги надаються кількома ліцензованими медичними закладами, будь ласка, надайте список усіх назв закладів і адрес підприємства.​​ 

12. Сертифікат про страхування професійної відповідальності на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною верифікацією є свідоцтво про страхування або лист декларації, виданий страховою компанією, який містить назву страхової компанії, ім’я страхувальника, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка: ім’я постачальника, як воно вказано в ліцензії лікаря-остеопата та хірурга Каліфорнії, також має вказуватися під час підтвердження страхування професійної відповідальності.​​ 

13. Згідно із законодавством штату Каліфорнія, якщо у вашій компанії є один або кілька співробітників, необхідна довідка про страхування компенсації працівникам . Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованої особи та дати набрання чинності. Якщо компенсаційне страхування не вимагається, необхідно надати пояснення. Примітка: Ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою застрахованої особи в страховому свідоцтві.​​ 

14. Підписаний Договір оренди, якщо комерційне приміщення не є власністю заявника або надавача.​​ 

• Примітка: ім’я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім’ям та адресою орендаря в договорі оренди.​​ 

15. Відповідальність правонаступника з угодою про солідарну відповідальність (DHCS 6217), якщо застосовно.​​ 

16. If you are enrolling as a Clinic-Based Provider, Facility-Based Provider, or Preferred Provider, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal site and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”​​ 

Портал PAVE​​ 

Перейдіть на портал PAVE .​​