Інформація про застосування довговічного медичного обладнання
Інструкції щодо застосування постачальника DME
Постачальники довгострокового медичного обладнання повинні подавати свої заявки через PAVE (заявка постачальника та підтвердження для реєстрації).
Тут міститься презентація PowerPoint , яка допоможе вам запустити програму DME у системі PAVE. Тут також описується процес розгляду заявки.
Плата за заявку
Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Durable Medical Equipment Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application. The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement. For current application fee information, please see the Resources Section of the Medi-Cal Provider Enrollment Division page.
Необхідні документи
Зберіть необхідні документи, перелічені нижче, якщо це можливо, щоб завантажити їх у PAVE під час заповнення заявки на PAVE.
Переконайтеся, що завантажені документи розбірливі.
- Посвідчення водія або посвідчення особи, видане державою. Посвідчення водія або посвідчення особи, видане державою (видане в межах 50 Сполучених Штатів чи округу Колумбія) постачальника або особи, яка підписує заявку, яка має повноваження юридично зобов’язувати заявника або постачальника. Підпис має належати постачальнику, якщо постачальник не є корпорацією. Якщо постачальником є корпорація, а заявку підписуватиме особа, яка не є постачальником, будь ласка, надішліть копію розділу статуту корпорації, який визначає повноваження особи, що підписує, юридично зобов’язувати корпорацію.
- Підтвердження федерального ідентифікаційного номера роботодавця (FEIN) або індивідуального ідентифікаційного номера платника податків (ITIN), якщо номер соціального страхування не використовується, шляхом подання поточного документа, створеного Службою внутрішніх доходів (IRS). Єдині прийнятні документи включають лист 147-C, сформований IRS, форму 941 (квартальна федеральна податкова декларація роботодавця), форму 8109-C (депозитний купон) або форму SS-4 (тільки офіційне підтвердження про призначення FEIN/ITIN). Примітка. Офіційне ім’я заявника або постачальника в заявці має точно відповідати імені в документі, створеному IRS; а заявник/постачальник має бути власником або посадовою особою організації, зазначеної в документі IRS. Щоб отримати додаткову інформацію, зверніться до IRS або зателефонуйте за номером (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Дозвіл продавця, виданий Радою вирівнювання штату Каліфорнія, якщо застосовно. Примітка. Назва підприємства та адреса підприємства заявника або постачальника в заявці мають збігатися з назвою підприємства та адресою підприємства в дозволі продавця. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте Раду вирівнювання або зателефонуйте їй за номером (916) 445-6362.
- Ліцензія на роздрібну торгівлю медичними приладами для дому (HMDR), видана відділом харчових продуктів і ліків Департаменту громадської охорони здоров’я Каліфорнії, якщо ваш бізнес включає медичні пристрої та обладнання для використання вдома для лікування хвороб або травм. Примітка. Ім’я та ділова адреса заявника або постачальника в заявці мають точно збігатися з іменем та діловою адресою в ліцензії HMDR. Щоб отримати додаткову інформацію щодо вимог до ліцензування, зателефонуйте в систему ліцензування HMDR за номером (916) 650-6500.
- Ліцензія звільнення від роздрібної торгівлі медичними приладами для дому, видана відділом харчових продуктів і медикаментів Департаменту громадської охорони здоров’я Каліфорнії, якщо ваш бізнес включає небезпечні ліки або небезпечні медичні пристрої та обладнання, як-от кисневе обладнання та матеріали. Примітка. Ім’я та ділова адреса заявника або постачальника в заявці мають точно збігатися з іменем та діловою адресою в ліцензії HMDR. Щоб отримати додаткову інформацію щодо вимог до ліцензування, зателефонуйте в систему ліцензування HMDR за номером (916) 650-6500.
- Ліцензія на роздрібну торгівлю меблями, або Ліцензія на роздрібну торгівлю постільною білизною, або Ліцензія на роздрібну торгівлю меблями та постільною білизною (видана Каліфорнійським бюро домашніх меблів і теплоізоляції [BHFTI]), якщо ваш бізнес включає постільну білизну та/або м’які меблі, наприклад інвалідні візки. Примітка. Ім’я та ділова адреса заявника або постачальника в заявці мають точно збігатися з іменем та діловою адресою в ліцензії HMDR або BHFTI.
- Щоб отримати додаткову інформацію про вимоги до ліцензування, зателефонуйте в систему ліцензування HMDR за номером (916) 650-6500. З BHFTI можна зв’язатися за номером (916) 574-0280.
- Повністю оформлений Договір партнерства, якщо ваш бізнес є партнерським. Затримок обробки можна уникнути, якщо вказати, чи є юридична особа повним або обмеженим товариством, а також надати таку інформацію:
- a) Для повного товариства — список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного; або
- b) Для Товариства з обмеженою відповідальністю – інформація, що ідентифікує Генерального партнера, і список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного.
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.
- To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Якщо ваш бізнес є компанією з обмеженою відповідальністю (LLC), затримок у обробці можна уникнути, додавши копію статуту від державного секретаря зі списком учасників і відсотком власності та контрольним пакетом акцій для кожного.
- To verify or change the name and/or status of your LLC or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Сертифікат страхування комерційної відповідальності (страхування комерційної відповідальності, загальної або комплексної відповідальності або страхування офісних приміщень) на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованого, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Ім’я та адреса підприємства, у тому числі номер офісу, якщо застосовно, заявника або постачальника послуг у заяві мають точно збігатися з ім’ям та адресою страхувальника в свідоцтві про страхування чи декларації.
- Згідно із законодавством штату Каліфорнія, якщо у вашій компанії є один або кілька співробітників, необхідна довідка про компенсаційне страхування працівників. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованої особи та дати набуття чинності. Якщо компенсаційне страхування не вимагається, потрібно надати пояснення. Примітка: Ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою застрахованої особи в страховому свідоцтві.
- Підписаний Договір оренди, якщо комерційне приміщення не є власністю заявника або надавача. Примітка: ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою орендаря в договорі оренди.
- Відповідальність правонаступника з угодою про солідарну відповідальність (DHCS 6217), якщо застосовно.
Портал PAVE
Перейдіть на портал PAVE .