Інформація про заявку провайдера групи
Груповий постачальник визначається як два або більше постачальників рендерінгу, які ведуть спільну діяльність під номером групового постачальника за тією самою адресою підприємства. Під час подання заявки як групового постачальника, окрім заявки групового постачальника, необхідно подати повну заявку постачальника надання послуг для кожного окремого постачальника, не зареєстрованого в Medi-Cal, який надає послуги для групи.
Групові постачальники повинні подавати свої індивідуальні та/або групові заявки за допомогою програми Provider Application and Validation for Enrollment (PAVE). Якщо ви подаєте групову заявку, переконайтеся, що ви також подаєте принаймні дві заявки на візуалізацію в PAVE, щоб сформувати свою групу.
Ліцензування
Перш ніж подавати заявку на Medi-Cal, спочатку перевірте ліцензійні вимоги на веб-сайті ліцензійної комісії, які стосуються вашого типу постачальника.
Необхідні документи
Далі зберіть необхідні документи, перелічені нижче, якщо це застосовно, щоб завантажити їх у PAVE під час заповнення заявки на PAVE. Переконайтеся, що завантажені документи розбірливі.
1. Fictitious Name Permit (FNP) if required by your licensing board and/or Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the business is located, if using a fictitious name. In the case of a corporation, any fictitious business name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
2. Сертифікат Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) (усі сторінки), що відповідає рівню проведеного тестування, якщо лабораторні послуги надаються у вашому офісі. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте центри Medicare та Medicaid Services.Примітка: ім’я та юридична адреса заявника або постачальника в заявці, сертифікат CLIA та ліцензія/реєстрація державної клінічної лабораторії мають точно збігатися.
3. Ліцензія/реєстрація державноїклінічної лабораторії або підтвердження звільнення від ліцензії/реєстрації, якщо надаються лабораторні послуги. Зателефонуйте до офісу Laboratory Field Services за номером (510) 620-3800, щоб визначити, які конкретні форми вам потрібно подати, а потім завантажте ці форми.
Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
4. Посвідчення водія або державне посвідчення особи (видане в межах 50 Сполучених Штатів або округу Колумбія) постачальника або особи, яка підписує заявку, яка має повноваження юридично зобов’язувати групу постачальників. Підпис має належати постачальнику, якщо постачальник не є корпорацією, державною установою чи некомерційною організацією. Якщо постачальник є одним із цих трьох типів юридичних осіб і заявку підписуватиме особа, відмінна від постачальника, надішліть документацію, яка підтверджує повноваження особи, що підписує, юридично зобов’язувати корпорацію чи некомерційну організацію чи представляти державну установу.
5. Перевірка федерального ідентифікаційного номера роботодавця (FEIN) або індивідуального ідентифікаційного номера платника податків (ITIN) , якщо номер соціального страхування не використовується, подавши поточний документ, створений Службою внутрішніх доходів (IRS). Єдині прийнятні документи включають лист 147-C, сформований IRS, форму 941 (квартальна федеральна податкова декларація роботодавця), форму 8109-C (депозитний купон) або форму SS-4 (тільки офіційне підтвердження про призначення FEIN/ITIN). Примітка. Офіційне ім’я заявника або постачальника в заявці має точно відповідати імені в документі, створеному IRS; а заявник/постачальник має бути власником або посадовою особою організації, зазначеної в документі IRS. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте IRS або зателефонуйте за номером (800) 829-4933.
6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
7. Дозвіл продавця, виданий Управлінням вирівнювання штату Каліфорнія, якщо є. Примітка. Назва підприємства та адреса підприємства заявника або постачальника в заявці мають збігатися з назвою підприємства та адресою підприємства в дозволі продавця. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте Раду вирівнювання або зателефонуйте їй за номером (916) 445-6362.
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
9. Свідоцтво про страхування професійної відповідальності на суму не менше 100 000 доларів США за претензію та мінімальну річну суму в 300 000 доларів США. Прийнятною верифікацією є свідоцтво про страхування або лист декларації, виданий страховою компанією, який містить назву страхової компанії, ім’я страхувальника, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Назва постачальника послуг групи, як вона вказана в FNP або FBNS, ліцензії Каліфорнійської клінічної лабораторії та професійних ліцензіях, має збігатися з іменем у підтвердженні страхування професійної відповідальності для групи.
10. Згідно із законодавством Каліфорнії необхідна довідка про страхування компенсації працівникам , якщо у вашій компанії є один або більше працівників. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованої особи та дати набрання чинності. Якщо компенсаційне страхування не вимагається, необхідно надати пояснення. Примітка: Ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою застрахованої особи в страховому свідоцтві.
11. Підписаний Договір оренди, якщо комерційне приміщення не є власністю заявника або надавача. Примітка. Назва та адреса підприємства групи постачальників повинні точно збігатися з іменем та адресою орендаря в договорі оренди.
12. Повністю оформлена Угода про партнерство, якщо ваш бізнес є партнерським. Затримок обробки можна уникнути, якщо вказати, чи є юридична особа повним або обмеженим товариством, а також надати наступне:
a) Для повного товариства — список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного; або
b) Для Товариства з обмеженою відповідальністю – інформація, що ідентифікує Генерального партнера, і список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного.
Щоб підтвердити чи змінити назву та/або статус вашого партнерства або отримати додаткову інформацію, будь ласка, відвідайте бізнес-портал Державного секретаря Каліфорнії та натисніть посилання «Пошук бізнесу в Каліфорнії» або інше відповідне посилання.
13. Якщо ваш бізнес є корпорацією, затримок у обробці можна уникнути, додавши копію заповненого статуту від державного секретаря, а також список імен і посад директорів і посадових осіб із зазначенням відсотка власності та контрольної частки для кожного .
To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
14. Відповідальність правонаступника з угодою про солідарну відповідальність (DHCS 6217), якщо застосовно.
15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”