Інформація про заяву на отримання ліцензії клінічного соціального працівника
Ліцензування
Перш ніж подавати заявку на Medi-Cal, спершу перевірте Каліфорнійську раду з поведінкових наук, щоб переконатися, що ви відповідаєте всім вимогам ліцензування.
Необхідні документи
Далі зберіть необхідні документи, перелічені нижче, якщо це застосовно, щоб завантажити їх у PAVE під час заповнення заявки на PAVE. Переконайтеся, що завантажені документи розбірливі.
1. California Licensed Clinical Social Worker License
2. Посвідчення водія або державне посвідчення особи (видане в межах 50 Сполучених Штатів чи округу Колумбія) постачальника або особи, яка підписує заявку та має повноваження юридично зобов’язувати заявника чи постачальника. Підпис має належати постачальнику, якщо постачальник не є корпорацією. Якщо постачальником є корпорація, а заявку підписуватиме особа, яка не є постачальником, будь ласка, надішліть копію розділу статуту корпорації, який визначає повноваження особи, що підписує, юридично зобов’язувати корпорацію.
3. Перевірка федерального ідентифікаційного номера роботодавця (FEIN) або індивідуального ідентифікаційного номера платника податків (ITIN), якщо номер соціального страхування не використовується, подавши поточний документ, створений Службою внутрішніх доходів (IRS). Єдині прийнятні документи включають лист 147-C, сформований IRS, форму 941 (квартальна федеральна податкова декларація роботодавця), форму 8109-C (депозитний купон) або форму SS-4 (тільки офіційне підтвердження про призначення FEIN/ITIN). Примітка. Офіційне ім’я заявника або постачальника в заявці має точно відповідати імені в документі, створеному IRS; а заявник/постачальник має бути власником або посадовою особою організації, зазначеної в документі IRS. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте IRS або зателефонуйте за номером (800) 829-4933.
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
6. Fully executed Partnership Agreement, if your business is a partnership. Processing delays may be avoided by indicating whether the entity is a General Partnership or Limited Partnership and also submitting the following:
a. Для повного товариства — список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного; або
b. Для товариства з обмеженою відповідальністю — інформація, що ідентифікує генерального партнера, і список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного.
Щоб підтвердити чи змінити назву та/або статус вашого партнерства або отримати додаткову інформацію, будь ласка, відвідайте бізнес-портал Державного секретаря Каліфорнії та натисніть посилання «Пошук бізнесу в Каліфорнії» або інше відповідне посилання.
7. Якщо ваш бізнес є професійною корпорацією, затримок у обробці можна уникнути, додавши копію поданого Статуту від державного секретаря, а також список імен і посад директорів і посадових осіб із зазначенням відсотка власності та контролю інтерес для кожного. Щоб перевірити чи змінити назву та/або статус вашої корпорації чи отримати додаткову інформацію, відвідайте бізнес-портал Державного секретаря Каліфорнії та натисніть посилання «Пошук бізнесу в Каліфорнії» або інше відповідне посилання.
8. Сертифікат страхування комерційної відповідальності (страхування комерційної відповідальності, страхування загальної або комплексної відповідальності або страхування офісних приміщень) на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованого, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Ім’я та адреса підприємства, у тому числі номер офісу, якщо застосовно, заявника або постачальника послуг у заяві мають точно збігатися з ім’ям та адресою страхувальника в свідоцтві про страхування чи декларації.
9. Свідоцтво про страхування професійної відповідальності на суму не менше 100 000 доларів США за претензію та мінімальну річну суму в 300 000 доларів США. Прийнятною верифікацією є свідоцтво про страхування або лист декларації, виданий страховою компанією, який містить назву страхової компанії, ім’я страхувальника, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Ім’я постачальника, як воно вказано в ліцензії клінічного соціального працівника Каліфорнії, також має вказуватися під час підтвердження страхування професійної відповідальності.
10. Згідно із законодавством Каліфорнії потрібна довідка про страхування компенсації працівникам , якщо у вашій компанії є один або більше працівників. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованої особи та дати набрання чинності. Якщо компенсаційне страхування не вимагається, необхідно надати пояснення. Примітка: Ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою застрахованої особи в страховому свідоцтві.
11. Підписаний Договір оренди, якщо комерційне приміщення не є власністю заявника або надавача. Примітка: ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою орендаря в договорі оренди.
12. Відповідальність правонаступника з угодою про солідарну відповідальність (DHCS 6217), якщо застосовно.