Інформація про заявку на отримання ліцензованого професійного клінічного консультанта
Ліцензовані професійні клінічні консультанти повинні подати свої індивідуальні, групові заявки, заявки на візуалізацію, замовлення/направлення/призначення (ORP) та/або лише перехресні заявки через PAVE (заявка постачальника та перевірка для реєстрації). Якщо ви подаєте групову заявку, переконайтеся, що ви також подаєте принаймні дві заявки на візуалізацію в PAVE, щоб сформувати свою групу.
Зауважте, що ліцензовані професійні клінічні консультанти не можуть зареєструватися як постачальники медикаментів Medi-Cal.
Будь ласка, зверніться до бюлетеня під назвою «Вимоги та процедури реєстрації в Medi-Cal для ліцензованих професійних клінічних консультантів» для отримання додаткової інформації.
Ліцензування
Перш ніж подавати заявку на Medi-Cal, спершу зверніться до Каліфорнійської ради з поведінкових наук, щоб переконатися, що ви відповідаєте всім ліцензійним вимогам, указаним у їхньому посиланні «Заявники» та вимогам у розділі «Статути та правила».
Необхідні документи
Потім зберіть необхідні документи, перелічені нижче, якщо це застосовно, щоб завантажити їх у PAVE під час заповнення заявки на PAVE. Переконайтеся, що завантажені документи розбірливі.
- Ліцензія професійного клінічного консультанта Каліфорнії
- Посвідчення водія або посвідчення особи штату (видане в межах 50 Сполучених Штатів чи округу Колумбія) постачальника або особи, яка підписує заявку та має повноваження юридично зобов’язувати заявника чи постачальника. Підпис має належати постачальнику, якщо постачальник не є корпорацією. Якщо постачальником є корпорація, а заявку підписуватиме особа, яка не є постачальником, будь ласка, надішліть копію розділу статуту корпорації, який визначає повноваження особи, що підписує, юридично зобов’язувати корпорацію.
- Підтвердження федерального ідентифікаційного номера роботодавця (FEIN) або індивідуального ідентифікаційного номера платника податків (ITIN), якщо номер соціального страхування не використовується, подавши поточний документ, створений Службою внутрішніх доходів (IRS). Єдині прийнятні документи включають лист 147-C, сформований IRS, форму 941 (квартальна федеральна податкова декларація роботодавця), форму 8109-C (депозитний купон) або форму SS-4 (тільки офіційне підтвердження про призначення FEIN/ITIN). Примітка. Офіційне ім’я заявника або постачальника в заявці має точно відповідати імені в документі, створеному IRS; а заявник/постачальник має бути власником або посадовою особою організації, зазначеної в документі IRS. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте IRS або зателефонуйте за номером (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Повністю оформлена угода про партнерство, якщо ваш бізнес є партнерським. Затримок у обробці можна уникнути, якщо вказати, чи є організація повним партнерством чи товариством з обмеженою відповідальністю, а також надати наступне: A) для повного товариства список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного; або B) Для Товариства з обмеженою відповідальністю – інформація, що ідентифікує Генерального партнера, і список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного. Щоб підтвердити чи змінити назву та/або статус вашого партнерства або отримати додаткову інформацію, будь ласка, відвідайте бізнес-портал Державного секретаря Каліфорнії та натисніть посилання «Пошук бізнесу в Каліфорнії» або інше відповідне посилання.
- Якщо ваш бізнес є професійною корпорацією, затримок обробки можна уникнути, додавши копію поданого Статуту від державного секретаря, а також список імен і посад директорів і посадових осіб із зазначенням відсотка власності та контрольної частки кожен. Щоб перевірити чи змінити назву та/або статус вашої корпорації чи отримати додаткову інформацію, відвідайте бізнес-портал Державного секретаря Каліфорнії та натисніть посилання «Пошук бізнесу в Каліфорнії» або інше відповідне посилання.
- Сертифікат страхування комерційної відповідальності (страхування комерційної відповідальності, загальної або комплексної відповідальності, або страхування офісних приміщень) на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованого, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Ім’я та адреса підприємства, у тому числі номер офісу, якщо застосовно, заявника або постачальника послуг у заяві мають точно збігатися з ім’ям та адресою страхувальника в свідоцтві про страхування чи декларації.
- Сертифікат про страхування професійної відповідальності на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною верифікацією є свідоцтво про страхування або лист декларації, виданий страховою компанією, який містить назву страхової компанії, ім’я страхувальника, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка: ім’я постачальника, як воно вказано в ліцензійній ліцензії шлюбного та сімейного терапевта Каліфорнії, також має вказуватися під час підтвердження страхування професійної відповідальності.
- Згідно із законодавством штату Каліфорнія, якщо у вашій компанії є один або кілька співробітників, необхідна довідка про компенсаційне страхування працівників . Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованої особи та дати набрання чинності. Якщо компенсаційне страхування не вимагається, необхідно надати пояснення. Примітка: Ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою застрахованої особи в страховому свідоцтві.
- Підписаний Договір оренди, якщо комерційне приміщення не є власністю заявника або надавача. Примітка: ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно відповідати імені та адресі орендаря в договорі оренди.
- Відповідальність правонаступника з угодою про солідарну відповідальність (DHCS 6217), якщо застосовно.