Січень 8 2025 (замінює версію за грудень 23 2024 )​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.​​ 

Загальні питання​​ 

1. Що таке педіатрична інтеграція?​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

» Щодо нової початкової терапії/рецептів, усі претензії в аптеках знову підлягатимуть редагуванням/контролю UM і вимогам PA, як зазначено в політиці аптечних пільг Medi-Cal Rx і CCS.​​ 

» Для продовження терапії/рецептів протягом періоду не менше 60 днів, якщо в іншому випадку претензію було б відхилено за допомогою Reject 75 (потрібна PA), але учасник Medi-Cal має нещодавню історію претензій (15-місячний період ретроспективного перегляду), претензія буде виплачена без необхідності додаткової PA. Цей підхід має на меті дати постачальникам і особам, які призначають ліки, додатковий час для коригування своїх внутрішніх процесів і кращого планування вимог до інгібіторів ін’єкцій, а також для подання проактивних PA.​​ 

• Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.​​ 
• Усі наразі затверджені ПТ залишатимуться активними; затверджені та активні дати PA не будуть змінені.​​ 
• Зауважте, що DHCS надішле сповіщення за 30 днів до відновлення Reject 75 (потрібно PA) для продовження терапії/рецептів, яке відбудеться не раніше 31 2025 березня.​​ 

2. Що таке Політика постачальника панелей CCS?​​ 

У рамках зусиль щодо інтеграції педіатричної медицини DHCS розробив Політику повноважень постачальників панелі CCS. Ця політика визнає досвід і додаткові повноваження, які вимагаються від постачальників панелей CCS, що дозволяє постачальникам, які є лікарями або сертифікованими медсестрами (CNP), призначати рецепти всім педіатричним учасникам Medi-Cal або CCS віком до 20 років, які мають право на участь у програмі CCS, без подання PA на ліки, продукти для ентерального харчування та одноразові медичні матеріали, за деякими винятками. Ця політика спрямована на зменшення непотрібного адміністративного тягаря та покращення своєчасного доступу до аптечних пільг.​​ 

3. Як DHCS підготувався до збільшення обсягу PA, відхилень претензій і обсягу кол-центру, пов’язаного з педіатричною інтеграцією?​​ 

Подібно до поновлення дорослих, дизайн педіатричної інтеграції був зусиль, керованих даними, який розпочався з аналізу попередніх претензій і даних PA. У співпраці із зацікавленими сторонами DHCS визначив можливості для зменшення адміністративного навантаження, пов’язаного з поданням PA, шляхом додавання орієнтованих на педіатрію ліків і продуктів до Списку контрактних лікарських засобів (CDL) і Списків покритих продуктів; узгодження клінічних критеріїв Medi-Cal і CCS; ініціювання Політики повноважень постачальника панелей CCS. [На початку січня DHCS скоригував свій політичний підхід до впровадження PI, як описано більш детально у запитанні №1 вище.]​​ 

4. Як DHCS підготував лікарів, які виписують рецепти, і аптеки до змін у педіатричній інтеграції, які відбудуться 31 січня 2025 року?​​ 

Подібно до поновлення дорослих, DHCS застосував багатоступеневий підхід до педіатричної інтеграції та освіти, який включає наступне:​​ 

• Випуск трьох сповіщень про завчасне сповіщення, а саме:​​ 
  • 90-денне сповіщення 31 жовтня 2024​​ 
  • 60-денне сповіщення 27 листопада 2024​​ 
  • 30-денне сповіщення 31 грудня 2024​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.​​ 
  • Зверніть увагу, що відгуки від вебінарів зацікавлених сторін були використані DHCS для інформування про розробку освітніх ресурсів.​​ 

• Планування щотижневих вебінарів, які проводить Medi-Cal Rx, починаючи з середини січня, щоб переглянути політику та процедури для подання аптечних претензій і запитів PA для педіатричних учасників.​​ 
• У січні 2025 року планується провести спеціальні робочі години для інтеграції педіатричної медицини Medi-Cal Rx, щоб відповісти на конкретні питання, що передують запуску.​​ 
• Пропозиція організації та планування індивідуальних сеансів технічної допомоги/підтримки на запит груп зацікавлених сторін.​​ 
• Розгортання додаткових представників Центру обслуговування клієнтів (CSC) Medi-Cal Rx, щоб допомогти усунути збільшення кількості викликів і відповісти на запитання.​​ 

5. Де я можу дізнатися більше про Rx Pediatric Integration?​​ 

To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.​​ 

6. Як постачальники аптек повинні виставляти рахунки за учасників Medi-Cal і CCS (новонароджені), які ще не мають власного ідентифікаційного номера (ID) учасника Medi-Cal?​​ 

For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number.  Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.​​ 

Вимоги щодо попередньої авторизації​​ 

7. Коли постачальники аптек і лікарі, які виписують рецепти, можуть почати подавати до Medi-Cal Rx PAs для учасників Medi-Cal і CCS віком до 22 років?​​  

З 31 січня аптечні заклади можуть подавати документи PAs завчасно, за 100 днів до дати початку дії нового рецепта або дати виходу за оновленим або повторно заповненим рецептом, який вимагає PA, за винятком учасників Medi-Cal і CCS, які мають право на участь у програмі, молодше одного (1) року.​​ 

8. Чому проактивні PA не приймаються для учасників Medi-Cal і CCS віком до (одного) 1 року?​​ 

Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.​​ 

9. Чому запити PA та редагування/контроль уніфікованого обміну повідомленнями необхідні для членів, які відповідають вимогам CCS, якщо лікування було дозволено для умов, які відповідають критеріям CCS?​​ 

Контроль уніфікованого обміну повідомленнями, включно з PA, необхідний для безпеки та цілісності програми Medi-Cal і членів, які відповідають вимогам CCS.  DHCS старанно працював над покращенням координації та зменшенням адміністративного тягаря шляхом узгодження клінічних критеріїв Medi-Cal і CCS, додавання педіатричних орієнтованих продуктів до CDL і Списків покритих продуктів, а також виконання повноважень комісії постачальників CCS. Нагляд ПА за призначеними ліками, медичними приладдям і ентеральними продуктами забезпечує додатковий рівень безпеки, ефективності, основних потреб, вартості та можливого неправильного використання, як зазначено в розділі 14105.39 Кодексу соціального забезпечення та інститутів і розділі 22 Кодексу правил Каліфорнії, розділ 51313.6, у випадках, коли використання виходить за межі очікуваних параметрів, включаючи, але не обмежуючись, інструкції Федерального управління з контролю за продуктами і ліками та громадську практику стандарти.​​ 

10. Якщо педіатричний учасник Medi-Cal або CCS, який відповідає вимогам, виписується з лікарні, чи вимагатиме подання ПА для прийому ліків?​​ 

PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]​​ 

11. Де знаходиться перелік препаратів і продуктів, виключених з Комітету постачальників CCS?​​ 

Ліки та продукти, виключені з уповноваженого органу постачальника CCS, визначені в списку затверджених Medi-Cal Rx національних кодів лікарських засобів (NDC). Перша публікація з цією інформацією буде доступна до 31 січня 2025, а щомісячні оновлення публікуватимуться на початку кожного місяця, починаючи з лютого.​​ 

Звітність​​ 

12. DHCS поділився, що буде внутрішній квартальний моніторинг. Чи може DHCS пояснити мету та фокус, а також чи буде ця інформація оприлюднена?​​ 

The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.​​ 

13. Чи DHCS оприлюднить будь-які дані, щоб повідомити про вплив педіатричної інтеграції?​​ 

Подібно до звітів, які публікуються після кожного етапу впровадження для відновлення повнолітніх, DHCS публікуватиме щотижневий підсумковий звіт, який містить дані про кількість претензій, PA та дзвінки до Medi-Cal Rx CSC. DHCS підтримує прозорість у цьому процесі та прагне тісно співпрацювати із зацікавленими сторонами, які мають конкретні запитання та/або проблеми.​​ 

Ентеральне харчування​​ 

14. Чи впливає педіатрична інтеграція на продукти ентерального харчування?​​ 

Так, відновлення редагування/контролю UM, включно з редагуванням вимог до кількості та PA, у рамках інтеграції педіатричної медицини стосується всіх пільг аптеки Medi-Cal Rx.​​ 

15. Чи поширюється Уповноважена група постачальників CCS на продукти ентерального харчування?​​ 

CCS Panel Provider Authority поширюється на всі контрактні продукти ентерального харчування в межах встановленого добового максимуму калорій. Неконтрактні продукти ентерального харчування та продукти ентерального харчування, призначені поза встановленими параметрами використання, виключені з цього Повноваження.​​ 

16. Чи потрібно постачальнику отримувати оновлений PA для альтернативного ароматизатора для ентерального харчування, якщо ароматизатор під PA є на замовлення, і це той самий продукт?​​ 

Політика покриття ентерального харчування передбачає взаємозамінність між контрактними продуктами ентерального харчування в межах однієї категорії/типу продуктів. Щоб отримати додаткову інформацію про дефіцит продукту та взаємозамінність продукту, зверніться до розділу 12.8 Посібника для постачальника препаратів Medi-Cal Rx і розділу "Поширені запитання про ентеральне харчування Medi-Cal Rx".​​ 

17. Як DHCS встановив обмеження кількості для продуктів ентерального харчування?​​ 

The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.​​ 

претензії​​ 

18. Чи застосовуватиметься 14-денний екстрений термін під час інтеграції педіатричної системи Medi-Cal Rx?​​ 

Так, постачальники аптек можуть скористатися 14-денним екстреним перевизначенням, щоб гарантувати, що педіатричні учасники Medi-Cal або CCS, які мають право на участь у програмі CCS, своєчасно отримають аптечні пільги. Medi-Cal Rx Pediatric Integration не впливає на цю політику.​​ 

Реєстрація постачальника панелі CCS​​ 

19. Я постачальник панелей CNP і CCS. Мені сказали, що мені потрібно подати PA для ліків, які не повинні вимагати PA для постачальників CCS Paneled. Чому б це було так?​​ 

Якщо ви подали заявку на отримання статусу постачальника CCS Paneled Provider до жовтня 2023 року, на той час вас було призначено зареєстрованою медичною сестрою (RN). Щоб мати право на участь у CCS Panel Provider Authority як CNP, вам потрібно буде зареєструватися як CNP. Щоб перевірити статус постачальника та/або подати нову заявку CCS, будь ласка, відвідайте веб-сторінку програми CCS Panel .​​ 

20. Я зареєстрований лікар Medi-Cal, але наразі не є постачальником панелей CCS.  Чи можу я подати заявку на статус панелі CCS?​​ 

Так, постачальникам медичних послуг, які лікують членів, які відповідають вимогам CCS, рекомендується подати заявку на отримання статусу комісії CCS. Запитання щодо кваліфікації та процесу подання заявки можна надсилати на адресу ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. Статус комісії CCS не обмежується лікарями та CNP; однак повноваження комісії CCS, які дозволяють лікарям, які виписують рецепти, писати сценарії для більшості ліків і фармацевтичних продуктів для педіатричних учасників Medi-Cal або CCS, які мають право на участь без подання PA, обмежені лікарями та CNP. Для отримання додаткової інформації про панелі CCS відвідайте веб-сторінку DHCS Стати постачальником CCS.​​ 

21. Чи можу я отримати повноваження постачальника панелей CCS, якщо я не є постачальником панелей CCS?​​ 

Щоб мати право на отримання повноважень постачальника комісій CCS, постачальники медичних послуг мають бути зареєстрованими клініцистами Medi-Cal і зареєстрованими постачальниками комісій CCS. На даний момент лише лікарі та CNP мають право на повноваження постачальника панелі CCS.​​ 

22. Чому повноваження CCS Pan Provider Authority застосовуються лише до педіатричних членів віком до 20 років?​​ 

Відновлення для дорослих застосовується до учасників Medi-Cal віком від 22 років. Педіатрична інтеграція поширюється на педіатричних учасників програми Medi-Cal і CCS, які мають право на участь у програмі CCS, віком до 21 року. Під час відновлення для дорослих тимчасово додатковий пільговий рік було додано до редагування/контролю UM для педіатричної популяції для учасників Medi-Cal і CCS, яким виповнився 21 рік. Відповідно до федеральних вимог щодо раннього та періодичного обстеження, діагностики та лікування (EPSDT), визначена педіатрична популяція для учасників Medi-Cal і CCS, які мають право на участь, молодше 21 року.​​