Інформація про програму постачальника портативних зображень​​ 

Постачальники портативних зображень повинні подати заявку через PAVE (заявка постачальника та перевірка для реєстрації).
​​ 

PED просить вас завантажити супровідний лист із вашою заявкою PAVE із переліком типів обладнання для візуалізації, кодів CPT, за які ви збираєтеся виставляти рахунок, імен техніків, що надають технічний компонент послуг, і імен лікарів, які надають професійна складова послуг.​​ 

Плата за заявку​​ 

Починаючи з січня 1 2013, заявники, які бажають стати постачальником портативних зображень, мають сплатити комісію за подання заявки після подання заявки. Вимоги до збору за заявку Medi-Cal відповідно до 42 Кодексу федеральних нормативних актів, розділу 455.460Нормативно-правові Бюлетень постачальника пропонує конкретну інформацію щодо цієї вимоги. Щоб отримати поточну інформацію про плату за заявку, перегляньте розділ «Ресурси» на сторінці відділу реєстрації постачальників послуг Medi-Cal.
​​ 

Свідоцтво про реєстрацію​​ 

Prior to applying to Medi-Cal, first check with the California Department of Public Health’s Radiologic Health Branch and click on “Programs”, then “Food, Drug and Radiation Safety” then “Radiologic Health Branch” and ensure you meet all the certification, registration and permit requirements.​​ 

Необхідні документи​​ 

Далі зберіть необхідні документи, перелічені нижче, якщо це застосовно, щоб завантажити їх у PAVE під час заповнення заявки на PAVE. Переконайтеся, що завантажені документи розбірливі.​​ 

1. Реєстрація апарату для випромінювання RHB та/або сертифікація апарату для мамографії; Дозвіл оператора інспектора з радіології Каліфорнії, сертифікат(и) радіологічного технолога та/або дозвіл(а) рентгенівського технолога та/або сертифікат(и) мамографічного радіологічного технолога, якщо застосовно; чинна Каліфорнійська медична ліцензія для спостерігаючого лікаря(ів). Усі інші медичні сертифікати та реєстрації, необхідні відповідно до типу використовуваного обладнання.
   
   ​​ 
2. Посвідчення водія або посвідчення особи штату (видане в межах 50 Сполучених Штатів чи округу Колумбія) постачальника або особи, яка підписує заявку та має повноваження юридично зобов’язувати заявника чи постачальника. Підпис має належати постачальнику, якщо постачальник не є корпорацією. Якщо постачальником є корпорація, а заявку підписуватиме особа, яка не є постачальником, будь ласка, надішліть копію розділу статуту корпорації, який визначає повноваження особи, що підписує, юридично зобов’язувати корпорацію.
   
   ​​ 
3. Підтвердження федерального ідентифікаційного номера роботодавця (FEIN) або індивідуального ідентифікаційного номера платника податків (ITIN), якщо номер соціального страхування не використовується, шляхом подання поточного документа, створеного Службою внутрішніх доходів (IRS). Єдині прийнятні документи включають лист 147-C, сформований IRS, форму 941 (квартальна федеральна податкова декларація роботодавця), форму 8109-C (депозитний купон) або форму SS-4 (тільки офіційне підтвердження про призначення FEIN/ITIN). Примітка. Офіційне ім’я заявника або постачальника в заявці має точно відповідати імені в документі, створеному IRS; а заявник/постачальник має бути власником або посадовою особою організації, зазначеної в документі IRS. Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте IRS або зателефонуйте за номером (800) 829-4933.
   
   ​​ 
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
   
   ​​ 
5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”  
   
   ​​ 
6. Поточна реєстрація комерційного транспортного засобу та підтвердження поточного страхування комерційного транспортного засобу.
   
   ​​ 
7. Повністю оформлена Угода про партнерство, якщо ваш бізнес є партнерським. Затримок обробки можна уникнути, якщо вказати, чи є юридична особа повним або обмеженим товариством, а також надати наступне:​​ 
   • Для повного товариства — список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного; або​​ 
   • Для товариства з обмеженою відповідальністю – інформація, що ідентифікує генерального партнера, і список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного.​​ 
   • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
     
     ​​ 
8. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
   
   ​​ 
9. Сертифікат страхування комерційної відповідальності (страхування комерційної відповідальності, загальної або комплексної відповідальності або страхування офісних приміщень) на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованого, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Ім’я та адреса підприємства, у тому числі номер офісу, якщо є, заявника або постачальника в заявці повинні точно збігатися з ім’ям та адресою страхувальника в страховому свідоцтві або бланку декларації.
   
   ​​ 
10. Сертифікат про страхування професійної відповідальності на суму не менше 100 000 доларів США за претензію та щонайменше 300 000 доларів США на рік для кожної ліцензованої особи, зазначеної в пакеті заявок. Прийнятною верифікацією є свідоцтво про страхування або лист декларації, виданий страховою компанією, який містить назву страхової компанії, ім’я страхувальника, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Ім’я (імена) постачальника, як зазначено в ліцензії (ліцензіях) ліцензованого професіонала (ліцензій), також має вказуватися в підтвердженні страхування професійної відповідальності.
    
    ​​ 
11. Згідно із законодавством штату Каліфорнія, якщо у вашій компанії є один або більше співробітників, необхідна довідка про страхування компенсації працівникам . Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованої особи та дати набрання чинності. Якщо компенсаційне страхування не вимагається, необхідно надати пояснення. Примітка: Ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою застрахованої особи в страховому свідоцтві.
    
    ​​ 
12. Чинна угода між постачальником і лікарем (лікарями), якщо це можливо.
    
    ​​ 
13. Відповідальність правонаступника з угодою про солідарну відповідальність (DHCS 6217), якщо застосовно.​​ 

Портал PAVE​​ 

Перейдіть на портал PAVE .

​​