Постачальники медичних центрів Tribal Federally Qualified Health Center (FQHC) і Індійських служб охорони здоров’я (IHS/MOA) повинні подавати свої заявки через PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). Tribal Health Programs, які є клініками первинної медичної допомоги, розташованими в Каліфорнії, звільнені від ліцензування відповідно до розділів 1206(c)(1) і 1206(c)(2) Кодексу здоров’я та безпеки Каліфорнії. Програми Tribal Health, які бажають зареєструватися як постачальники Medi-Cal і заявляють про звільнення від ліцензування, повинні завершити процес подання заявки PAVE, як описано нижче. Програми охорони здоров’я племен мають підтвердити, що служба охорони здоров’я індіанців або установа Tribal 638 вирішила брати участь у програмі Меморандуму про угоду про медичні служби індіанців (IHS/MOA) або установа Tribal 638 вирішила взяти участь як Центр охорони здоров’я племені з федеральною кваліфікацією (Tribal FQHC). Якщо Tribal Health Program не звільняється від ліцензування, вони повинні отримати ліцензію від Департаменту громадської охорони здоров’я Каліфорнії (CDPH) і подати заявку IHS/MOA «Обрати участь» і Tribal FQHC (DHCS 7108) до DHCS.​​ 

Плата за заявку​​  

Починаючи з січня 1 2013, заявники, які бажають стати постачальниками Tribal FQHC і IHS/MOA, мають сплатити комісію за подання заявки після подання заявки. Вимоги щодо сплати зборів Medi-Cal для відповідності 42 Кодексу федеральних нормативних актів, розділ 455.460 Бюлетень регуляторних постачальників, містить конкретну інформацію щодо цієї вимоги. Щоб отримати поточну інформацію про плату за заявку, перегляньте розділ «Ресурси» на сторінці Відділу реєстрації постачальників послуг Medi-Cal (PED).​​    

Примітка. Програми Tribal Heath також можуть бути звільнені від збору за заявку, якщо вони нададуть лист від центрів Medicare та Medicaid Services про те, що клініка зареєстрована в Medicare.​​ 

Необхідні документи​​  

Зберіть необхідні документи, перелічені нижче, якщо це можливо, щоб завантажити їх у PAVE під час заповнення заявки на PAVE.​​  

Переконайтеся, що завантажені документи розбірливі.​​   

1. Перевірка федерального ідентифікаційного номера роботодавця (FEIN) або індивідуального ідентифікаційного номера платника податків (ITIN), якщо номер соціального страхування не використовується, шляхом подання поточного документа, згенерованого Податковою службою США (IRS). Єдиними прийнятними документами є лист 147-C, згенерований IRS, форма 941 (квартальна федеральна податкова декларація роботодавця), згенерована IRS форма 8109-C (депозитний купон) або згенерована IRS форма SS-4 (лише офіційне підтвердження призначення FEIN/ITIN). Примітка: Офіційне ім’я заявника або постачальника послуг у заявці має точно збігатися з ім’ям у документі, створеному IRS; а заявник/постачальник послуг має бути власником або посадовою особою організації, зазначеної в документі IRS. Для отримання додаткової інформації зверніться до
   Податкової служби або зателефонуйте за номером (800) 829-4933.​​ 
2. Повністю оформлений Договір партнерства, якщо ваш бізнес є партнерським. Затримок обробки можна уникнути, якщо вказати, чи є юридична особа повним або обмеженим товариством, а також надати таку інформацію:​​  
3. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.​​  
4. Якщо ваш бізнес є компанією з обмеженою відповідальністю (LLC), затримок у обробці можна уникнути, додавши копію статуту від державного секретаря зі списком учасників і відсотком власності та контрольним пакетом акцій для кожного.​​  
5. Сертифікат страхування комерційної відповідальності (бізнес-страхування, загальне або комплексне страхування відповідальності, або страхування офісних приміщень) на суму не менше 100 000 доларів США на один страховий випадок та мінімальною річною сукупною сумою 300 000 доларів США, як того вимагає законодавство. Прийнятним підтвердженням є або доказ самострахування, або страховий сертифікат чи декларація, видані страховою компанією, що містить назву страхової компанії, назву та юридичну адресу застрахованої особи, дати набрання чинності та ліміти покриття. Примітка: Назва та адреса підприємства, включаючи номер офісу, якщо є, заявника або постачальника послуг у заявці повинні точно збігатися з назвою та адресою застрахованої особи у страховому сертифікаті або декларації.
   Примітка: Програми охорони здоров'я племен можуть подати супровідний лист із зазначенням використання Федерального покриття претензій щодо цивільних правопорушень або комплексного покриття замість інших вимог до страхування комерційної відповідальності, перелічених вище.​​ 
6. Згідно із законодавством штату Каліфорнія, якщо у вашій компанії є один або кілька співробітників, необхідна довідка про компенсаційне страхування працівників. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованої особи та дати набуття чинності. Якщо компенсаційне страхування не вимагається, потрібно надати пояснення. Примітка: Ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою застрахованої особи в страховому свідоцтві.​​  
7. Підписаний Договір оренди, якщо комерційне приміщення не є власністю заявника або надавача. Примітка: ім'я та адреса підприємства заявника або постачальника повинні точно збігатися з ім'ям та адресою орендаря в договорі оренди.​​  
8. Відповідальність правонаступника з угодою про солідарну відповідальність (DHCS 6217), якщо застосовно.​​ 
9. “Elect To Participate” Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS/MOA) and Tribal Federally Qualified Health Center (Tribal FQHC) Application (DHCS 7108).​​ 

Портал PAVE​​ 

Перейдіть на портал PAVE.​​  

Щоб отримати додаткову допомогу, зв’яжіться з Управлінням у справах племен DHCS за адресою TribalAffairs@dhcs.ca.gov.​​