Кваліфіковані клініки повинні зареєструватися в Департаменті охорони здоров’я (DHCS), щоб брати участь у виплатах за утримання робочої сили клінік (CWSRP). Після реєстрації кваліфіковані клініки будуть схвалені для подання заявок на утримання від імені відповідних працівників.​​ 

Загальні вказівки:​​ 

• Реєстрація починається 15 листопада та закінчується 28 грудня 2022. Кваліфікованим клінікам рекомендується завершити реєстрацію якнайшвидше, щоб мінімізувати затримки підтвердження.​​ 

• Посилання на реєстраційну форму буде доступне на веб-сторінці CWSRP 15 листопада.​​ 

• Якщо ви є частиною великої системи охорони здоров’я, ви можете зареєструватися лише один раз, використовуючи інформацію з вашої найбільшої клініки чи організації (з найбільшою кількістю працівників), за умови, що суб’єкт системи відповідає вимогам і є роботодавцем для всіх працівників усієї системи.​​ 

• Клініки, які не є зареєстрованими постачальниками Medi-Cal, повинні заповнити та подати форму STD 204, Запис даних одержувача під час реєстрації.​​ 

• У реєстраційній формі потрібно заповнити приблизно 10 пунктів, залежно від типу вашої клініки. Будь ласка, перегляньте Додаток для отримання необхідної інформації.​​ 

• Заповнення реєстраційної форми займе близько 15 хвилин.​​ 

Що потрібно знати, перш ніж почати:​​ 

• Тримайте браузер відкритим, доки не завершите реєстрацію. Якщо закрити браузер до завершення, вам потрібно буде перезапустити реєстрацію.​​ 

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

• Щоб розпочати процес реєстрації, вам потрібно буде прийняти наведені нижче Заяви про розкриття інформації та конфіденційність, перш ніж продовжити.​​ 

Розголошення особистої інформації: щоб підтвердити особу та кваліфікацію для участі у виплатах утримання співробітників клініки (CWSRP), може знадобитися надати інформацію, яку ви надаєте, уповноваженим державним/федеральним установам або стороннім постачальникам. Хоча ви вирішуєте завершити процес реєстрації та подання заявки, невиконання всього процесу призведе до неможливості визначити відповідність вимогам і здійснити відповідні виплати.​​ 

Примітка про конфіденційність, Civ. Розділ коду 1798.17: Особиста інформація, зібрана в цій формі та за допомогою цієї форми, є конфіденційною відповідно до Повідомлення Департаменту охорони здоров’я (DHCS) про практику конфіденційності, яке можна знайти тут: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. DHCS потрібна інформація для адміністрування CWSRP. DHCS не використовуватиме та не передаватиме інформацію для інших цілей, окрім як з вашого дозволу чи дозволених законом. Ви повинні надати всю інформацію, яка вимагається в цій формі. Якщо ви не надасте всю необхідну інформацію, ми не зможемо вирішити, чи маєте ви право на оплату. У більшості випадків особа (особи), до якої відноситься ця інформація, має право на доступ до неї.  DHCS уповноважена збирати цю інформацію відповідно до розділу 1492 Трудового кодексу.  Це повідомлення про конфіденційність, надане тут, вимагається відповідно до розділу 1798.17 Цивільного кодексу Каліфорнії.​​ 

• To complete the registration, you will be asked to confirm the information you have entered and consent to the attestation by entering your first and last name and your title within the organization, and then click the “done” button. A successful submission response will be provided with further instructions.​​ 

Під страхом покарання за неправдиві свідчення відповідно до законів штату Каліфорнія я заявляю, що наведена вище інформація в цьому документі та будь-яких додатках є правдивою, точною та повною, наскільки мені відомо та на мою думку. Я уповноважений надати цю інформацію від імені заявника. Я розумію, що введене ім’я та прізвище у полі нижче є моїм електронним підписом.​​  

Примітка: Уповноважений засвідчувач повинен бути партнером, посадовою особою корпорації або офіційним представником кваліфікованої клініки, який має повноваження юридично зобов’язувати заявника.​​  

• Після подання реєстрації кваліфіковані клініки отримають електронний лист від DHCS із підтвердженням того, що їхню реєстрацію прийнято або що потрібна додаткова інформація.​​ 

Вибір типу клініки:​​ 

Обов’язково виберіть тип клініки, який найкраще відповідає вашій організації. Якщо у вас є кілька описаних нижче типів клінік з однаковою назвою, податковим ідентифікаційним номером (TIN) або федеральним ідентифікаційним номером роботодавця (FEIN), виберіть тип клініки з найбільшою групою працівників.​​ 

• Федеральний кваліфікований медичний центр (FQHC): федерально фінансовані некомерційні медичні центри або клініки, які обслуговують райони та населення з недостатнім медичним обслуговуванням. FQHC надають послуги первинної медичної допомоги незалежно від вашої платоспроможності.​​ 

• Сільська медична клініка (RHC): клініка, розташована в сільській місцевості з недостатнім обслуговуванням, де не вистачає постачальників первинної медичної допомоги, персональних медичних послуг або обох, і яка надає первинну медичну допомогу та профілактичні медичні послуги в недостатньо охоплених сільських районах.​​ 

• Подібний FQHC: організація, яка відповідає всім вимогам відповідності FQHC, яка отримує грант розділу 330 Служби охорони здоров’я (PHS), але не отримує грантове фінансування.​​  

• Tribal FQHC: клініка, яка надає послуги первинної медичної допомоги пацієнтам Medi-Cal. Послуги Tribal FQHC можуть надаватися в клініці або за її межами постачальниками Tribal і неплемінними постачальниками, які є підрядниками Tribal FQHC.​​ 

• Індіанська медична клініка: операційний підрозділ у Міністерстві охорони здоров’я та соціальних служб США, відповідальний за надання прямих медичних послуг і послуг громадського здоров’я представникам федерально визнаних індіанських племен і корінного населення Аляски. Це визначення також охоплює індіанські медичні клініки на території племен, прилеглій до Каліфорнії в сусідньому штаті, які надають послуги американським індіанцям та їхнім сім’ям, які проживають у Каліфорнії.​​ 

• Безкоштовні клініки​​ c: Клініка, яка надає медичну допомогу, консультування, стоматологічну допомогу та юридичну допомогу нужденним особам та сім'ям, незалежно від їхньої платоспроможності. Це включає людей різного віку, етнічної приналежності, релігійного та соціально-економічного походження, які не можуть користуватися традиційними джерелами в громаді.​​ 

Визначення:​​ 

Контактна особа (використовується для контактного імені, контактної адреси електронної пошти та контактного номера телефону)​​	Контактна особа має бути особою, з якою DHCS може зв’язатися за потреби щодо вашої реєстраційної форми.​​  Адреса електронної пошти використовуватиметься для всієї кореспонденції DHCS щодо вашого статусу реєстрації та наступних кроків.​​
NPI​​	Національний ідентифікатор постачальника послуг: унікальний 10-значний ідентифікаційний номер, який надається постачальникам медичних послуг у Сполучених Штатах Центрами медичних послуг і послуг Medicaid (CMS).​​
TIN/FEIN​​	Ідентифікаційний податковий номер або федеральний ідентифікаційний номер роботодавця: федеральний ідентифікаційний номер, який відображається у вашій формі W9.​​
Тип організації одержувача платежу​​  (як визначено штатом Каліфорнія – Департамент фінансів)​​	Single Member LLC – належить фізичній особі: компанія з обмеженою відповідальністю (LLC), що належить фізичній особі та не враховується для цілей федерального оподаткування.​​  Партнерства: Партнерства * Товариства з обмеженою відповідальністю (LLP) * і LLC розглядаються як Партнерство​​  Маєток або Траст: Маєток * Траст (окрім неврахованого Трасту Грантора).​​  Корпорація – медична: корпорація, яка має медичний характер (наприклад, медичні послуги, медичне обслуговування, догляд за дитям, стоматологія тощо) * ТОВ, яка оподатковується як корпорація та є медичною за своєю природою.​​  Корпорація – юридична: корпорація, яка є легальною за своєю природою (наприклад, послуги адвокатів, арбітрів і нотаріусів, що стосуються юридичних або пов’язаних із законом питань тощо) * ТОВ, яка оподатковується як корпорація та є законною за своєю природою.​​  Корпорація – звільнена від оподаткування: корпорація, яка відповідає вимогам для отримання статусу звільненої від оподаткування, включаючи 501(c) 3, і національні некомерційні корпорації.​​  Корпорація – усі інші: корпорація, яка не відповідає вимогам жодного з інших типів корпорацій, перелічених вище. * ТОВ, яке підлягає оподаткуванню як корпорація та не відповідає жодному з інших перелічених вище типів корпорацій.​​
Клініка переривчастого лікування​​	Клініка, якою керує місцева амбулаторія первинної медичної допомоги, або безкоштовна клініка, яка працює окремо від ліцензованої клініки та відкрита лише для надання обмежених послуг не більше ніж 40 годин на тиждень. Цей тип клініки не вказано як вибір під час реєстрації, оскільки він підпадає під ліцензію FQHC, схожої на FQHC, індійської медичної клініки або безкоштовної клініки.​​

Щоб отримати додаткову інформацію, відвідайте веб-сторінку Clinic Workforce Stabilization Retention Payments на веб-сайті DHCS і перегляньте розділ «Часті запитання» (FAQ).​​ 

Додаток: необхідна інформація​​ 

У реєстраційній формі необхідно вказати наступну інформацію.​​ 

• Контактне ім'я (ім'я та прізвище)​​ 
• Контактна адреса електронної пошти та номер телефону​​ 
• Тип клініки (FQHC, RHC, FQHC look-alike, Tribal FQHC, Indian health klinic, Free clinic)​​ 
• Назва клініки або комерційна/юридична назва, пов’язана з ІПН/FEIN (як зазначено у формі W9 Служби внутрішніх доходів (IRS))​​ 
• номер НПІ​​ 
• TIN/FEIN​​ 
• Розрахункова чисельність кваліфікованого персоналу​​ 
• Тип запису даних одержувача платежу (наприклад, корпорація, товариство)​​ 
• Завершено​​  STD 204​​  Форма (Запис даних одержувача платежу), якщо потрібно​​ 
• Ім'я та посада засвідчувача​​