Застраховані організації (CE), роботодавці, що охоплюють послуги (CSE), і організації групи лікарів (PGE) повинні зареєструватися в Департаменті медичних послуг (DHCS), щоб брати участь у виплатах утримання працівників лікарень і закладів кваліфікованого догляду за COVID-19 (WRP). Після реєстрації CE, CSE та PGE отримають схвалення для подання заявок на утримання від імені працівників, які відповідають вимогам.​​ 

Загальні вказівки:​​ 

• Реєстрація починається 21 жовтня 2022 і закінчується 23 грудня 2022. CE, CSE та PGE заохочуються завершити реєстрацію раніше, щоб уникнути затримок із затвердженням.​​ 

• Посилання на реєстраційну форму буде доступне на веб-сторінці «Виплати утримання працівників лікарні та медсестринського закладу щодо COVID-19» 21 жовтня.​​ 

• Усі організації повинні заповнити та подати форму STD 204, Запис даних одержувача платежу під час реєстрації, навіть якщо вона вже зареєстрована в штаті Каліфорнія.​​ 

• Якщо ви є частиною великої мережі, системи охорони здоров’я чи медичної групи, ви можете зареєструватися, використовуючи інформацію з вашого найбільшого закладу/організації (з найбільшою кількістю працівників) і зареєструватися один раз.​​ 

• Роботодавцям, які покриваються послугами (див. визначення нижче), буде запропоновано завантажити електронні копії ваших підписаних угод про надання послуг із суб’єктами, на які поширюється угода/відповідними закладами, у форматі Word (doc, docx) або PDF. Система приймає один комбінований файл із максимальним розміром файлу 16 Мб.​​ 

• За винятком незалежних лікарів, працівники не повинні звертатися безпосередньо.  Кваліфіковані заклади, роботодавці та групи лікарів несуть відповідальність за запити на утримання своїх кваліфікованих працівників і лікарів.​​  

• Залежно від типу організації, у реєстраційній формі потрібно заповнити приблизно 15 пунктів. Необхідну інформацію див. у Додатку.​​ 

• Орієнтовний час виконання 15 хвилин.​​  
  

• Within 10 working days of registration, successfully registered CEs, CSEs, PGEs and Independent Physicians you will receive a confirmation email with a link to the application. If you do not receive the confirmation email and/or a link to the application within this timeframe, please email DHCS at wrp@dhcs.ca.gov and include “Missing Application Link” in the subject line.
  ​​ 

Що потрібно знати, перш ніж почати:​​ 

• Тримайте браузер відкритим, доки не завершите реєстрацію. Якщо закрити браузер перед завершенням, вам доведеться почати реєстрацію з самого початку.​​ 

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

• To start the registration process, you’ll be required to accept the following Disclosure and Privacy Statements before proceeding.​​ 
  

Розкриття особистої інформації. Щоб підтвердити особу та кваліфікацію для участі в WRP, може знадобитися поділитися інформацією, яку ви надаєте, з уповноваженими державними/федеральними органами або сторонніми постачальниками. Хоча ви вирішуєте завершити процес реєстрації та подання заявки, невиконання всього процесу призведе до неможливості визначити відповідність вимогам і здійснити відповідні виплати.​​  

Примітка про конфіденційність, Civ. Розділ коду 1798.17: Особиста інформація, зібрана в цій формі та за допомогою цієї форми, є конфіденційною відповідно до Повідомлення Департаменту охорони здоров’я (DHCS) про практику конфіденційності, яке можна знайти тут: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. DHCS вимагає інформації для адміністрування WRP. DHCS не використовуватиме та не передаватиме цю інформацію для інших цілей, окрім випадків, коли це дозволено законом або з вашого дозволу. Ви повинні надати всю необхідну інформацію в цій формі. Якщо ви не надасте всю необхідну інформацію, ми не зможемо визначити, чи маєте ви право на оплату. У більшості випадків особа (особи), до якої відноситься ця інформація, має право на доступ до неї.  DHCS має право збирати цю інформацію відповідно до розділу 1492 Трудового кодексу. Це повідомлення про конфіденційність вимагається відповідно до розділу 1798.17 Цивільного кодексу Каліфорнії.​​  

I understand and consent that all information provided on the WRP – Covered Entity and Covered Services Employers Registration Form may be shared.​​  

• Щоб завершити реєстрацію, вам буде запропоновано підтвердити введену інформацію та дати згоду на атестацію, ввівши своє ім’я та прізвище та посаду в організації, а потім натисніть кнопку «Готово». Відповідь на успішне подання буде надано з подальшими інструкціями.​​ 
  

Під страхом покарання за неправдиві свідчення відповідно до законів штату Каліфорнія я заявляю, що вищезазначена інформація в цьому документі та будь-яких додатках є правдивою, точною та повною, наскільки мені відомо та на мою думку. Я уповноважений надати цю інформацію від імені заявника. Я розумію, що введення імені та прізвища у полі нижче є моїм електронним підписом.​​  

Примітка. Уповноважений сертифікатор має бути приватним підприємцем, партнером, посадовою особою компанії або офіційним представником суб’єкта/організації, який має повноваження юридично зобов’язувати заявника.​​  

• Після подання реєстрації CE, CSE та PGE отримають електронний лист від DHCS із підтвердженням того, що їхню реєстрацію прийнято або що потрібна додаткова інформація.​​ 

Вибір типу сутності:​​ 

Інформація, необхідна для реєстраційної форми, залежить від типу організації. Обов’язково виберіть тип об’єкта, який найкраще відображає вашу організацію. Якщо у вас є кілька типів організацій, описаних нижче, з однаковою назвою, податковим ідентифікаційним номером (TIN) або федеральним ідентифікаційним номером роботодавця (FEIN), виберіть тип організації з найбільшою групою працівників.​​ 

• Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).​​ 

• Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.​​ 

• Covered Services Employer – Any person or entity who directly employs or exercises control over the wages, hours, or working conditions of any person; and provides onsite services, such as clerical, dietary, environmental services, laundry, security, engineering, facilities management, administrative, or billing staff through a contract with the qualifying facility where the person or entity is the employer of record.
  ​​ 

Визначення:​​ 

If your Entity Type is “Qualifying Facility”​​ 

Вам потрібно буде вибрати один із наступних типів закладу:​​ 

гостра психіатрична лікарня​​	Як визначено в розділі 1250(b) Кодексу охорони здоров’я та безпеки.​​
Загальна лікарня невідкладної допомоги​​	Як визначено в розділі 1250(a) Кодексу охорони здоров’я та безпеки.​​
Кваліфікований медсестринський заклад​​	Як визначено в розділі 1250(c) Кодексу охорони здоров’я та безпеки.​​
Інша медична клініка​​	Афілійована, належить або контролюється фізичною чи юридичною особою, яка володіє або керує лікарнею невідкладної допомоги, як визначено вище, і управляється некомерційною корпорацією, яка проводить медичні дослідження та надає медичну допомогу пацієнтам через групу з 40 або більше лікарів і хірургів, які є незалежними підрядниками та представляють не менше ніж 10 сертифікованих спеціальностей, і не менше двох третин з яких працюють на повний робочий день у клініку, як зазначено в розділі 1206(l) Кодексу охорони здоров’я та безпеки. ​​

Визначено інші умови реєстраційної форми​​ 

Контактна особа (використовується для контактного імені, контактної адреси електронної пошти та контактного номера телефону)​​	The contact person should be the individual who DHCS may contact, if needed, regarding your registration form. The email address will be used for all DHCS correspondence regarding your registration status and next steps including application. ​​
NPI​​	Національний ідентифікатор постачальника послуг: унікальний 10-значний ідентифікаційний номер, який надається постачальникам медичних послуг у Сполучених Штатах Центрами медичних послуг і послуг Medicaid (CMS).​​
Номер ліцензії об'єкта​​	9-значний номер, присвоєний Департаментом громадської охорони здоров’я Каліфорнії (CDPH).​​
Номер медичної ліцензії Каліфорнії​​	Ідентифікаційний номер, пов’язаний із професійною ліцензією, яка дозволяє особі легально займатися медичною практикою, виданий Медичною радою Каліфорнії.​​
Номер комерційної ліцензії​​	Ідентифікаційний номер, пов’язаний з ліцензією, яка дозволяє вам вести бізнес.​​
TIN/FEIN​​	Ідентифікаційний податковий номер або федеральний ідентифікаційний номер роботодавця: федеральний ідентифікаційний номер, який відображається у вашій формі W-9.​​
Тип організації одержувача платежу​​  (як визначено штатом Каліфорнія – Департамент фінансів)​​	Індивідуальний підприємець/фізична особа: фізична особа * одноосібний підприємець * довіритель (з можливістю відкликання) Ігнорування трасту для цілей федерального оподаткування.​​  Single Member LLC – належить фізичній особі: компанія з обмеженою відповідальністю (LLC), що належить фізичній особі та не враховується для цілей федерального оподаткування.​​  Партнерства: Партнерства * Товариства з обмеженою відповідальністю (LLP) * і LLC розглядаються як Партнерство.​​  Маєток або Траст: Маєток * Траст (окрім неврахованого Трасту Грантора).​​  Корпорація – медична: корпорація, що має медичний характер (наприклад, медичні послуги, медичне обслуговування, догляд за дітьми, стоматологія тощо) * ТОВ, яка оподатковується як корпорація та є медичною за своєю природою.​​  Корпорація – юридична: корпорація, яка є легальною за своєю природою (наприклад, послуги адвокатів, арбітрів, нотаріусів, що стосуються юридичних або пов’язаних із законодавством питань тощо) * ТОВ, яка оподатковується як корпорація та є законною за своєю природою.​​  Корпорація – звільнена від оподаткування: корпорація, яка відповідає вимогам для отримання статусу звільненої від оподаткування, включаючи 501(c) 3, і національні некомерційні корпорації.​​  Корпорація – усі інші: корпорація, яка не відповідає вимогам жодного з інших типів корпорацій, перелічених вище * ТОВ, яка підлягає оподаткуванню як корпорація та не відповідає жодному з інших типів корпорацій, перелічених вище.​​
Статус резидента одержувача​​	Резидент Каліфорнії: має кваліфікацію для ведення бізнесу в Каліфорнії або має постійне місце роботи в Каліфорнії.​​  Нерезидент Каліфорнії: ви вважаєтеся нерезидентом, якщо ваше постійне місце роботи знаходиться за межами Каліфорнії. Виплати нерезидентам за послуги можуть обкладатися державним податком на доходи.​​

Для отримання додаткової інформації відвідайте веб-сторінку «Виплати утримання працівників лікарні та медсестринського закладу щодо COVID-19» і перегляньте розділ «Поширені запитання» (FAQ) і глосарій термінів.
​​ 

Додаток: необхідна інформація​​ 

У реєстраційній формі необхідно вказати наступну інформацію.​​ 

Суб’єкти, на які поширюється дія (відповідні об’єкти):​​ 

• Тип закладу​​ 
• Назва закладу або комерційна/юридична назва, пов’язана з ідентифікаційним номером платника податків (TIN)/федеральним ідентифікаційним номером роботодавця (FEIN) (як зазначено у формі W9 IRS)*​​ 
• Адреса (як вона вказана у формі W9 IRS)*​​ 
• Номер ліцензії закладу (CDPH присвоєно 9-значний номер)*​​ 
• TIN або FEIN​​ 
• Тип організації одержувача​​ 
• Статус резидента одержувача (резидент Каліфорнії чи нерезидент Каліфорнії)​​ 
• Контактне ім'я (ім'я та прізвище)​​ 
• Контактна адреса електронної пошти та номер телефону​​ 
• Розрахункова чисельність кваліфікованого персоналу​​ 
• Національний ідентифікаційний номер постачальника (NPI).​​ 
• Імена роботодавців, які надають послуги на місці​​ 
• Назви афілійованих лікарів, які надають послуги на місці​​ 
• Заповнена форма STD 204 (Запис даних одержувача платежу).​​ 
• Ім'я та посада засвідчувача​​ 

*Ці поля автоматично заповнюються попередньо встановленою інформацією в спадному меню. Щоб ввести інформацію вручну, виберіть перший параметр у спадному списку.​​ 

Роботодавці, які покриваються послугами:​​ 

• Ім’я (ім’я та прізвище) або назва підприємства/юридична назва, пов’язана з ІПН/FEIN (як зазначено у формі W9 IRS)​​ 
• Адреса (як вона вказана у формі W9 IRS)​​ 
• TIN або FEIN​​ 
• Тип організації одержувача​​ 
• Статус резидента одержувача (резидент Каліфорнії чи нерезидент Каліфорнії)​​ 
• Контактне ім'я (ім'я та прізвище)​​ 
• Контактна адреса електронної пошти та номер телефону​​ 
• Розрахункова чисельність кваліфікованого персоналу​​ 
• Назви кваліфікованих закладів, які обслуговуються на місці (медичні заклади, з якими ви маєте договір і які відповідають вимогам, зазначеним у поширених питаннях), і типи послуг, що надаються на місці​​ 
• Цифрове завантаження відповідних частин контрактної угоди з охопленими особами, включаючи обсяг роботи та сторінку підпису​​ 
• Заповнена форма STD 204 (Запис даних одержувача платежу).​​ 
• Ім'я та посада засвідчувача​​ 

Організації групи лікарів (або незалежні лікарі):​​ 

• Ім’я лікаря (ім’я та прізвище) або назва підприємства/юридична назва, пов’язана з ІПН/FEIN (як зазначено у формі W9 IRS)​​ 
• Адреса (як вона вказана у формі W9 IRS)​​ 
• TIN або FEIN​​ 
• Тип організації одержувача​​ 
• Статус резидента одержувача (резидент Каліфорнії чи нерезидент Каліфорнії)​​ 
• Контактне ім'я (ім'я та прізвище)​​ 
• Контактна адреса електронної пошти та номер телефону​​ 
• Розрахункова чисельність кваліфікованого персоналу​​ 
• номер НПІ​​ 
• Номер ліцензії лікаря/медичної особи (номер ліцензії на ведення бізнесу в Каліфорнії, якщо це фізична особа)​​ 
• Назви кваліфікованих закладів, де надаються послуги​​ 
• Заповнена форма STD 204 (Запис даних одержувача платежу).​​ 
• Ім'я та посада засвідчувача​​