Назад до безперервності догляду​​ 

Members who mandatorily transition from Medi-Cal Fee for Service (FFS) to enroll in a Medi Cal Managed Care Plan (MCP) on or after January 1, 2023 have the right to request Continuity of Care (CoC) with providers. Members may request up to 12 months of CoC with a provider if a verifiable pre-existing relationship exists with that provider. Additionally, if a Member has one of the conditions listed in Health and Safety Code (HSC) section 1373.96, the MCP must provide CoC for the completion of a course of treatment for that specific condition by a terminated provider or by a nonparticipating provider at the Member’s request. Members also have the right to CoC for Covered Services and active prior treatment authorizations for Covered Services.​​ 

Політика CoC для переходу до MCP 2024 містить вказівки для попередніх і тих, що приймають MCP, як головних MCP, так і їхніх субпідрядників, щодо їхніх зобов’язань щодо забезпечення CoC для Учасників, яким необхідно змінити MCP 1 2024 січня.​​ 

Захисти під час переходу на MCP 2024 відрізняються. Відвідайте Безперервність догляду | Перехід до плану керованого догляду | DHCS , щоб отримати додаткові відомості про перехід MCP 2024 і його зміни.​​ 

Below you will find the most frequently asked questions for new Medi-Cal Managed Care Members. In the frequently asked questions, a Medi-Cal managed care health plan will be referred to as the “Plan.”​​  

1. Якщо постачальник послуг учасника не укладає контракт із жодним із планів (планів) керованого медичного обслуговування Medi-Cal, які доступні в окрузі учасника, як учасник може продовжувати відвідувати цього постачальника?​​ 

Відповідь 1a:  Якщо учасник відвідував постачальника FFS до того, як його вимагали зареєструватися в Плані, він може продовжувати відвідувати постачальника FFS протягом 12 місяців, залишаючись зареєстрованим у Плані.  Цей 12-місячний період є «періодом CoC».  Щоб продовжити лікування у постачальника FFS, учасник повинен:​​ 

1. Зверніться до нового плану.​​ 
2. Повідомте Плану, що вони хочуть продовжувати отримувати медичне обслуговування від постачальника FFS, і​​ 
3. Повідомте Плану назву постачальника FFS.​​ 

Учасник може продовжувати відвідувати постачальника FFS, якщо План визначить, що Учасник відвідував цього постачальника протягом останніх 12 місяців, у постачальника немає проблем із якістю медичної допомоги, які зробили б його непридатним для участі в мережі Плану, і постачальник і План погоджують суму платежу.  Протягом 30 днів із дати, коли План отримав запит Учасника, або раніше, якщо стан здоров’я Учасника потребує більш негайної допомоги, План має повідомити Учасника, чи може він продовжувати лікування у постачальника FFS або його буде призначено до постачальника в мережі постачальників Плану.  Якщо постачальник FFS бажає продовжувати зустрічатися з учасником, але план каже ні, або якщо план не відповідає на запит учасника вчасно, учасник може подати скаргу до плану.​​ 

Відповідь 1b:  Держава тепер вимагає від Medi-Cal керованих планів медичного обслуговування (Плани) для надання деяких медичних послуг (наприклад, довгострокового догляду), які донедавна були доступні лише через постачальників Medi Cal FFS. Учасники, які отримували таку медичну послугу, можуть подати запит на продовження отримання послуги від своїх постачальників FFS відповідно до тих самих вимог, перелічених у Відповіді 1а.​​ 

For further information about CoC policies for the populations described in Answers 1a and 1b, please see All Plan Letter 23-022: Continuity of care for Medi-Cal Beneficiaries who newly enroll in Medi-Cal Managed Care from Medi-Cal Fee-for-Service, on or after January 1, 2023.​​ 

Answer 1c:  Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. H&S section 1373.96 requires that these health plans complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.​​ 

2. До яких типів постачальників послуг Учасник може продовжувати звертатися за межами мережі постачальників плану керованого медичного обслуговування Medi Cal (Плану)?​​ 

A Member may ask the Plan to allow them to continue to see a FFS provider who is not in the Plan’s provider network. A Member may continue to see their FFS provider for 12 months:​​ 

• Якщо Учасник має поточні відносини з постачальником FFS,​​ 
• Якщо План не має проблем із якістю медичної допомоги з цим постачальником,​​  
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• Постачальник є схваленим планом штату Каліфорнія.​​ 

If these requirements are met, the Plan must allow the Member to continue to see providers who are physicians; surgeons; specialists; physical therapists; occupational therapists; respiratory therapists; behavioral health treatment providers; speech therapists; durable medical equipment providers; Long-Term Care (LTC) providers which include Skilled Nursing Facilities (SNF), Intermediate Care Facilities for the Developmentally Disabled (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N), and Subacute Care (adult and pediatric). The Plan is not required to allow the Member to continue to receive services from providers of radiology; laboratory; dialysis centers; transportation, other ancillary services, carved-out Medi-Cal services (Medi-Cal services that are not provided by the Plan); or services not covered by Medi-Cal.​​ 

3. Чи може будь-який учасник Medi-Cal у плані (плані) керованого медичного обслуговування Medi-Cal продовжувати відвідувати існуючого постачальника, який не входить до мережі плану?​​ 

The option to continue seeing an out-of-network provider through the CoC applies to a Member who previously (in the past 12 months) was seeing a Medi-Cal FFS provider and is now required to enroll into a Plan. CoC also applies to specific Medi-Cal Member populations. Members who were receiving specialty mental health services and becomes eligible to receive non-specialty mental health services may receive CoC with psychiatrists and/or mental health providers who are permitted through the California Medicaid State Plan to provide outpatient non-specialty mental health services. CoC also applies to Members who mandatorily transition from Covered California to a Plan, and Members who mandatorily transition from Medi-Cal FFS to enroll in a MCP on or after January 1, 2023. For more information on the 2024 Medi Cal Managed Care Plan Transition Policy please visit Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS.​​ 

CoC не поширюється на Учасника, який брав участь у Плані протягом 12 місяців або більше, або на Учасника, який щойно отримав право на Medi Cal і повинен зареєструватися в Плані. Ці Учасники, як правило, мають бачити постачальників, які входять до мережі постачальників Плану.​​ 

However, Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. The H&S section 133.96 requires these health plans to complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy and postpartum, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each health condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.​​    

4. Якщо Учасник змінює один план керованого медичного обслуговування (план) Medi-Cal на інший або втрачає право на участь, а потім знову отримує право на це, чи отримує Учасник ще 12-місячний період для звернення до свого постачальника за оплату послуг (FFS) Medi Cal?​​ 

The Member only gets 12 months from the date of his or her initial enrollment into a Plan.  However, if a Member changes plans within the first 12 months of initial enrollment or loses Medi-Cal Managed Care eligibility and then later regains eligibility, the Member has the right to a new 12 months. If the Member changes plans or loses and then later regains Medi-Cal Managed Care eligibility a second time or more, the 12-month period does not start over and the Member does not have a right to a new 12 months of CoC.​​  

5. Коли план керованого медичного обслуговування Medi-Cal (План) повідомить Учасника про те, чи можуть вони продовжувати відвідувати свого поточного постачальника Medi Cal, який оплачує послуги?​​   

План зобов’язаний обробити кожен запит і надати повідомлення кожному Учаснику не пізніше ніж через 30 календарних днів із дати отримання Планом запиту або раніше, якщо стан здоров’я Учасника потребує більш негайної уваги.​​  

6. Чи може постачальник Medi Cal учасника за плату за послуги (FFS), який був схвалений планом (планом) керованого медичного обслуговування Medi-Cal, направити учасника до іншого постачальника поза межами мережі?​​ 

Ні. Постачальник FFS поза мережею не може направити Учасника до іншого постачальника поза мережею без попереднього дозволу від Плану.  Позамережевий постачальник, схвалений Планом, згідно з періодом дії CoC, повинен працювати з Планом та мережею його контрактних постачальників.  Якщо План не має у своїй мережі спеціаліста того типу, якого потребує Учасник, тоді План повинен надати Учаснику направлення до необхідного з медичної точки зору спеціаліста за межами мережі постачальників Плану.​​  

7. Що робити, якщо платний постачальник Medi Cal (FFS) учасника не буде або не зможе працювати з планом (планом) керованого медичного обслуговування Medi-Cal?​​   

Якщо постачальник FFS не буде або не зможе працювати з Планом, тоді План переведе Учасника до постачальника, який є частиною мережі постачальників Плану.​​  

8. Що станеться, якщо учасник має активний дозвіл на лікування?​​ 

If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.​​ 

9. Чи може член зберігати своє медичне обладнання тривалого користування (DME) і медичне приладдя?​​ 

Yes. Members can keep their existing DME rentals and medical supplies from their existing provider for at least 90 days following their enrollment into a Plan. If the existing provider is not in the Plan’s network of providers, after 90 days, the Plan may switch the Member to a provider that is in the Plan’s network and arrange for new DME and medical supplies to be delivered to the Member if medically necessary. Call your Plan for help with these services.​​ 

10. Чи впливає «період безперервності догляду» (до 12 місяців з дати реєстрації учасника) на існуючий процес подання запитів на медичне виключення (MER)?​​ 

DHCS will provide Medi-Cal managed care health plans with a list (the Exemption Transition Data Report) of Members whose MERs were denied.  Plans are required to consider a request for exemption from Plan enrollment that is clinically denied as a request for CoC to complete a course of treatment with an existing FFS provider.  
Otherwise, the CoC requirements mandate Plans to provide access to certain out-of-network providers for Members who are required to transition from FFS into a Plan.  To ensure a smooth transition into a Plan, a Member may continue to see their FFS provider for 12 months:​​  

• Якщо Учасник має поточні відносини з постачальником FFS,​​  
• Якщо План не має проблем із якістю медичної допомоги з цим постачальником,​​  
• Якщо постачальник прийме договірні тарифи Плану або ставки FFS, а також ​​ 
• Постачальник є схваленим планом штату Каліфорнія​​ 

Вимоги до періоду CoC для Планів не скасовують права відповідних Учасників подавати MER або запит на виключення в будь-який час.  Існуючий процес MER (22, Каліфорнійський кодекс правил, розділ 53887) і виконання вимог щодо охоплених послуг (розділ H&S 1373.96) залишаються на місці для всіх Учасників, які повинні зареєструватися в Планах.​​  

Further information on MERs is provided in All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Requesting a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)​​ 

11. Чи потрібен план (план) керованого медичного обслуговування Medi-Cal, щоб задовольнити запит учасника на продовження лікування в його існуючого постачальника Medi Cal за оплату послуг (FFS)?​​    

Кожен План зобов’язаний задовольняти всі запити від обов’язково зареєстрованого члена для CoC, якщо:​​  

• The Plan has confirmed, based on service data that it receives regularly from DHCS, that the Member’s FFS provider provided services to the Member any time within the last 12 months from the Member’s date of enrollment into a Plan; OR, the Plan has verified the existing relationship through other means,​​ 
• Якщо План не має проблем із якістю медичної допомоги з цим постачальником,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• Постачальник є схваленим планом штату Каліфорнія​​ 

Additionally, Plans must comply with requirements of the H&S section 1373.96, which outlines specific circumstances in which Plans must provide Members with access to out-of-network providers at the Member’s request and if the Member has one of the health conditions listed in H&S section 1373.96.​​ 

12. Що означає «питання якості медичної допомоги»?​​ 

Under these circumstances, a quality-of-care issue means a Medi-Cal managed care health plans (Plan) can document its concerns with the provider’s quality of care to the extent that the provider would not be eligible to provide services to any of the Plan’s Members.​​ 

13. Скільки часу має Учасник, щоб подати скаргу, якщо план керованого медичного обслуговування (План) Medi-Cal відхиляє запит на період безперервного обслуговування (до 12 місяців з дати реєстрації) у існуючого постачальника Medi Cal за оплату послуг (FFS)?​​    

Обов’язково зареєстрований Учасник може будь-коли подати скаргу до Плану.  План має вирішити кожну скаргу та надати письмове повідомлення Учаснику так швидко, як цього вимагає стан здоров’я Учасника, але не пізніше ніж через 30 календарних днів із дати, коли MCP отримає повідомлення про скаргу, або не більше ніж через 72 години у разі прискореного розгляду скарги.​​  

14. Що робити, якщо Учасник, який повинен був зареєструватися в плані керованого медичного обслуговування (Плані) Medi-Cal, має серйозний, гострий або триваючий медичний стан чи стан здоров’я, який потребує термінового лікування чи моніторингу, перш ніж План визначить, чи може Учасник продовжити лікування у постачальника платних послуг (FFS) Medi Cal або під час розгляду скарги?​​  

If the Member has urgent medical needs, they must call their Plan primary care provider and their Plan. Under State and federal law, the Plan is required to ensure that the Member obtains all medically necessary Medi-Cal covered services.  A Plan primary care provider will assist the Member in obtaining all urgent medically necessary services and medications. Additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider.​​ 

15. Що робити, якщо учасник бажає й надалі отримувати медичні послуги від платного постачальника послуг (FFS) Medi Cal, який не входить до мережі постачальників плану медичного обслуговування (плану) Medi-Cal протягом більше дозволених 12 місяців?​​   

Кожен План може працювати з позамережевим постачальником Учасника після закінчення 12-місячного періоду CoC, але вони не зобов’язані це робити.​​  

16. Чи буде дозволено учаснику, який є обов’язковою зареєстрованою програмою, записатися на запланований прийом до постачальника платного медичного обслуговування (FFS) Medi Cal після його реєстрації в плані керованого медичного обслуговування (плані) Medi-Cal?​​        

Потрібні плани, щоб дозволити нещодавно зареєстрованим Учасникам проводити заплановані зустрічі з постачальниками FFS протягом «періоду CoC» (до 12 місяців з дати реєстрації):​​  

• Якщо зустріч відбувається з постачальником FFS, якого Учасник бачив протягом останніх 12 місяців, що підтверджено Планом за допомогою даних про використання FFS, АБО План перевірив існуючі відносини іншими способами,​​ 
• Якщо План не має проблем із якістю медичної допомоги з цим постачальником,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• Постачальник є схваленим планом штату Каліфорнія.​​ 

Якщо зустріч проводиться з постачальником, якого Учасник ніколи не відвідував, але через серйозний стан здоров’я з медичної точки зору необхідно, щоб вони записалися на прийом, тоді План має дозволяти Учаснику записатися на прийом відповідно до вимог для «завершення послуг, які покриваються». відповідно до розділу H&S 1373.96. Якщо призначення не пов’язане з серйозним захворюванням (як визначено в розділі H&S 1373.96), але якщо це необхідно з медичної точки зору, План повинен передбачити, щоб Учасник записався на прийом або записався на прийом до постачальника Плану.​​ 

17. Чи застосовні наведені вище відповіді до учасників Medi-Cal, які отримують послуги довгострокового догляду в закладі кваліфікованого медсестринства (SNF)? Або для цих членів застосовуються різні правила?​​ 

З січня 1 2023 по червень 30 2023 року члени, які проживають у SNF і переходять із FFS на план, матимуть 12 місяців CoC для розміщення SNF. Ці члени не повинні запитувати CoC, щоб продовжувати проживати в цьому SNF. Учасникам дозволяється залишатися в тому самому SNF відповідно до CoC, лише якщо виконується все з наведеного нижче:​​ 

• Заклад сертифіковано та ліцензовано Департаментом охорони здоров’я Каліфорнії;​​ 
• Заклад зареєстровано як постачальник у Medi-Cal;​​ 
• SNF і План погоджуються на ставки оплати, які відповідають державним законодавчим вимогам; і​​ 
• The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month CoC period, Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.​​ 

Учасник, який нещодавно реєструється в Плані та проживає в SNF після 30 червня 2023 , не отримує автоматичний CoC і натомість повинен звернутися до свого Плану, щоб подати запит на CoC.​​ 

18. Чи застосовні наведені вище відповіді до учасників Medi-Cal, які отримують послуги довгострокового догляду в закладі проміжного догляду для осіб з вадами розвитку (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H) або ICF/ DD-Nursing (ICF/DD-N) (іменується ICF/DD) додому? Або для цих членів застосовуються різні правила?​​ 

Починаючи з січня 1 2024, учасники, які проживають у будинку ICF/DD і переходять із FFS на план, матимуть 12 місяців CoC для домашнього розміщення ICF/DD. Ці члени не повинні подавати запит на CoC, щоб продовжувати проживати в цьому будинку ICF/DD. Учасникам дозволяється залишатися в тому самому будинку ICF/DD відповідно до CoC, лише якщо виконується все з наведеного нижче:​​ 

• Будинок сертифікований і ліцензований Департаментом охорони здоров'я Каліфорнії;​​ 
• Будинок є постачальником, затвердженим планом штату Каліфорнія;​​ 
• План може визначити, що Учасник уже мав стосунки з будинком;​​ 
• Будинок ICF/DD та План погоджуються на ставки оплати, які відповідають державним вимогам законодавства; і​​ 
• The home meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month “CoC period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.​​  

Учасник, який нещодавно приєднався до Плану та проживає в ICF/DD після 30 червня 2023 року, не отримує автоматичний CoC і натомість повинен звернутися до свого Плану, щоб подати запит на CoC.​​ 

19. Чи відповіді, наведені вище, застосовні до учасників Medi-Cal, які отримують послуги довгострокового догляду в закладі підгострого лікування (дорослих і педіатричних)? Або для цих членів застосовуються різні правила?​​ 

Починаючи з 1 січня 2024. Учасники, які проживають у закладі лікування підгострих пацієнтів і переходять із FFS на план, отримають 12 місяців CoC для розміщення в закладах лікування підгострих пацієнтів. Ці учасники не повинні звертатися до CoC, щоб продовжувати проживати в цьому закладі субакційної допомоги. Учасникам дозволяється перебувати в тому самому закладі підгострої допомоги відповідно до CoC, лише якщо виконується все з наведеного нижче:​​ 

• Заклад сертифіковано та ліцензовано Департаментом охорони здоров’я Каліфорнії;​​ 
• Заклад уклав контракт із відділенням субакутальної допомоги DHCS;​​ 
• Заклад є постачальником, затвердженим планом штату Каліфорнія;​​ 
• План може визначити, що Учасник уже мав стосунки з установою;​​ 
• Заклад і План погоджуються на ставки оплати, які відповідають державним законодавчим вимогам; і​​ 
• The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month “Continuity of Care period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022. ​​ 

Учасник, який нещодавно приєднався до Плану та проживав у підгострому відділенні після 30 червня 2023 , не отримує автоматичний CoC і натомість повинен звернутися до свого Плану, щоб подати запит на CoC.​​