Веб-форми для оплати премії медичного страхування
Дякуємо, що відвідали сторінку онлайн-форм програми оплати премії медичного страхування (HIPP). Щоб розпочати свою заявку на HIPP, заповніть форму заявки на HIPP і ВСІ форми, перелічені нижче. Однак форма призначення представника є необов’язковою та не потрібна для визначення відповідності вимогам.
Англійська версія
- Форма заявки HIPP
- HIPP Application Form – Large Font
- Заява про розкриття інформації HIPP
- Оприлюднення інформації
- Медична довідка про діагноз
- Призначення представника
- Запис даних одержувача
- Повідомлення працівникам, які звільняються
Versión en Español
- Вимагання для програми HIPP
- Declaración de Revelación de HIPP
- Entrega de Información
- Declaración de Informe Médico de Diagnóstico
- Nombramiento de Representante
- Beneficiario Registro de Datos (Sólo en Inglés)
- Notificación para Empleados Despedidos
Other Languages – HIPP Application Form DHCS 6172
Armenian Version – HIPP Application Form
Cambodian Version – HIPP Application Form
Chinese Version – HIPP Application Form
Farsi Version – HIPP Application Form
Hmong Version – HIPP Application Form
Japanese Version – HIPP Application Form
Korean Version – HIPP Application Form
Laos Version – HIPP Application Form
Mien Version – HIPP Application Form
Punjabi Version – HIPP Application Form
Russian Version – HIPP Application Form
Tagalog Version – HIPP Application Form
Taiwanese Version – HIPP Application Form
Ukranian Version – HIPP Application Form
Vietnamese Version – HIPP Application Form