Річний звіт про тестування слуху Форма PM 100
- Щорічний звіт про перевірку слуху PM 100 (pdf). Будь ласка, надішліть одну форму з об’єднаними результатами для кожного шкільного округу. Зверніть увагу: цю форму можна надіслати електронною поштою, факсом або звичайною поштою до Програми збереження слуху (HCP). Будь ласка, дотримуйтесь інструкцій, наведених нижче.
- Примітка: Будь ласка, завантажте форму перед заповненням. Якщо заповнювати онлайн, навігація/вибір «Вкладки» може бути невпорядкованим.
Зверніть увагу
- Усі шкільні округи зобов'язані подавати форму PM 100, Щорічний звіт про перевірку слуху, незалежно від того, чи було подано запит на звільнення для 10-го та/або 11-го класу.
- Форми PM 100 необхідно подати до 30 червня кожного року.
- Будь ласка, додайте код CDC вашої школи в PM 100.
- Якщо ви не впевнені щодо свого кодового номера CDS, будь ласка, відвідайте довідник шкіл Каліфорнії Міністерства освіти (не DHCS).
- Будь ласка, використовуйте лише надану форму HCP PM 100 штату Каліфорнія (pdf).
- Для заповнення форми потрібен Adobe Acrobat Reader. Найновішу версію Acrobat Reader можна безкоштовно завантажити на вебсайті Adobe (не DHCS).
Збережіть та/або надішліть свою форму електронною поштою
Якщо ви плануєте зберегти та/або надіслати свою форму електронною поштою, виконайте наведені нижче інструкції
- Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- Збережіть форму PM 100 (pdf) на свій комп’ютер.
- Перевірте форму, щоб переконатися, що ваші дані зберігаються на PM 100, який ви зберегли на своєму комп’ютері, виконавши:
- Введіть назву свого району у форму
- Закрийте форму та збережіть зміни
- Повторно відкрийте форму, щоб переконатися, що ваші дані та/або зміни збереглися
- Продовжуйте вводити свої дані у форму.
- Закрийте форму та збережіть зміни.
- Відкрийте форму, щоб переконатися, що ваші дані збережено
- Ви можете надіслати форму HCP електронною поштою, факсом або поштою. Перегляньте наведені нижче інструкції щодо надсилання.
- Будь ласка, використовуйте лише форму PM 100 (pdf), надану медичним працівником.
Інструкції щодо розсилки
- Зверніть увагу: лише форми PM 100 та/або PM 359 можна надсилати електронною поштою, факсом або поштою. Усі інші форми вимагають оригінального підпису та/або містять конфіденційну інформацію та повинні бути надіслані до HCP за вказаною нижче адресою.
- Електронна пошта: PM 100 та/або PM 359 Лише для форм: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov
- Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only: (916) 440-5316
- Пошта: Усі форми:
- Програма збереження слуху
- Children’s Medical Services
- Department of Health Care Services
- PO Box 997413, MS 8102
- Сакраменто, Каліфорнія 95899-7413
- Запитання: будь ласка, надішліть свої запитання HCP на адресу: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov