• Плата за заявку​​ : Касовий чек на суму 730,00 доларів США, який виплачується Департаменту охорони здоров’я​​ 
• Заява провайдера Medi-Cal, DHCS 6204​​  (повинно бути нотаріально завірене)​​ 
• Заява про розкриття інформації Medi-Cal, DHCS 6207​​  (повинно бути нотаріально завірене)​​ 
• Угода провайдера Medi-Cal, DHCS 6208​​  (повинно бути нотаріально завірене)​​ 
• Ділова електронна адреса, пов’язана з CCA​​ 
• Підтвердження національного ідентифікатора постачальника (NPI):​​  НППЕС Реєстр НПІ​​  Підтвердження​​ 
• Підтвердження федерального ідентифікаційного номера платника податків (TIN): лист SS-4 IRS, форма 941 IRS, форма 8109-C або лист 147-C​​ 
• Міська ліцензія на підприємницьку діяльність або лист про звільнення​​ 
• Дійсне посвідчення особи або водійське посвідчення, видане штатом (додайте копії для всіх осіб, зазначених у формах Medi-Cal)​​ 
• Заява щодо ведення бізнесу як (DBA) або фіктивної назви компанії (потрібна, лише якщо компанія працює під назвою, відмінною від існуючої назви компанії)​​ 
• Страхування загальної відповідальності​​ 
• Компенсаційне страхування працівників​​ 
• Порука або лист про звільнення​​ 
• Державний секретар​​  Підтвердження​​ 
• Статут корпорації або статут організації​​ 

Надішліть повний пакет заявок на адресу:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Відділ інтегрованих систем догляду​​ 

Відділ реєстрації постачальника послуг​​ 

1501 Capitol Avenue, MS 4502​​ 

PO Коробка 997437​​ 

Сакраменто, Каліфорнія 95899-7437​​ 

БУДЬ ЛАСКА, ЗВЕРНІТЬ УВАГУ: НАДІШЛІТЬ ПАКЕТ ДО ВІДДІЛУ РЕЄСТРАЦІЇ ПОСТАЧАЛЬНИКА​​  

НЕ НАДСИЛАЙТЕ ЖОДНИХ ДОКУМЕНТІВ ДО ВІДДІЛУ РЕЄСТРАЦІЇ ПРОВАЙДЕРІВ​​ 

Якщо у вас є запитання щодо вимог до заявки,​​  в​​ всі (916) 552-9105, варіант 5, потім варіант 2.​​  Запити електронною поштою можна надсилати на адресу WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​