Вимоги до заявки індивідуальної медсестри (INP).​​ 

• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• Роздруківка ліцензії Департаменту у справах споживачів (DCA).​​ 
• Дійсне посвідчення особи державного зразка або водійські права​​ 
• Дійсний сертифікат Basic Life Support (BLS).​​ 
• Страхування професійної відповідальності (зловживання службовим становищем).​​ 
• Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.​​ 
  For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.​​ 

Надішліть повний пакет заявок на адресу:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Відділ інтегрованих систем догляду​​ 

Відділ реєстрації постачальника послуг​​ 

1501 Capitol Avenue, MS 4502​​ 

PO Коробка 997437​​ 

Сакраменто, Каліфорнія 95899-7437​​ 

БУДЬ ЛАСКА, ЗВЕРНІТЬ УВАГУ: НАДІШЛІТЬ ПАКЕТ ДО ВІДДІЛУ РЕЄСТРАЦІЇ ПОСТАЧАЛЬНИКА​​  

НЕ НАДСИЛАЙТЕ ЖОДНИХ ДОКУМЕНТІВ ДО ВІДДІЛУ РЕЄСТРАЦІЇ ПРОВАЙДЕРІВ​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​